Спасибо Lady_Lilandra за присланную анкету, от себя я изменил один пункт.

АНКЕТА ДЛЯ ИЗБРАННЫХ
(заполняется катаканой при помощи шариковой ручки с зеленым стержнем)
1. Фамилия, Имя, Отчество (полностью):
2. Никнейм:
3. Год и место рождения:
4. Текущий номер версии Матрицы:
5. Есть ли у вас родственники вне пределах Матрицы?
6. Дата последнего посещения Пифии (если ещё не посещали - поставьте прочерк) :
7. Диагноз, поставленный Пифией:
8. Диагноз, поставленный лечащим врачом:
9. Дата отключения от Матрицы:
10. Количество посещений Матрицы после отключения:
11. В чем Ваша миссия? (свобода, правда, мир, борьба за любовь - нужное подчеркнуть)
12. Почему Вы упорствуете? (не более четырех слов)
13. Предпологаемые дата и место Вашей смерти (заполняется Пифией):
14. Дата и место Вашей смерти (заполняется Архитетором):
Число:
Подпись: