ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ И
СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ
Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию,
собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все
то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие
направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на
различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не
существует даже единого определения психотерапии. В литературе их
насчитыва­ется около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине,
другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная
традиция состоит в том, что психотерапия определяется, прежде всего, как
метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения
психотерапии в большей сте­пени подчеркивают ее психологические аспекты.
В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно
привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие
поня­тия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.
Психотерапия
— «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм
человека»;
— «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях
обеспечения и сохранения его здоровья»;
— «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных,
объединяющий лечение и воспитание».
В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы
и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие,
психо­логические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения,
установ­ки, эмоции, поведение, можно указать следующие:
Психотерапия
— «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам
ока­зывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении
возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;
— «средство, использующее вербальные методики и межличностные
взаимо­отношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения,
кото­рые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;
— «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людь­ми,
один из которых специализировался по коррекции человеческих
взаимоотно­шений»;
«персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между;
техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и
познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит
человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями». Хотя
является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два
подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой
целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма
психологическими средствами».
Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно на­звать
медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на пси­хику
(и через психику — на организм), то есть подчеркивается объект воздействия.
Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или
предмете, сколько на средствах воздействия. И одна, и другая позиции являются
объяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно означает леченное души
(от греч: psyche — душа, therapeia — лечение), то есть указывает на объект
воздей­ствия. С другой стороны, сходные по образованию термины —
физиотерапия, фар­макотерапия, иглотерапия и пр. — указывают не на объект, а
на средства воздей­ствия: физиотерапия — воздействие, лечение физикальными
средствами, фармако­терапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. Что
является более адек­ватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что
процесс развития психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудь
большую определен­ность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание
на то, что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые
различные опреде­ления психотерапии.
Психотерапевтическое вмешательство. Психотерапевтическое вмешательство, или
психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма)
психотерапевти­ческого воздействия, который характеризуется определенными
целями и соответ­ствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть
методов. Термин пси­хотерапевтическое вмешательство может обозначать
конкретный психотерапевти­ческий прием, например, разъяснение, уточнение,
стимуляция, вербализация, интерпре­тация, конфронтация, научение, тренинг,
советы и пр., а также более общую страте­гию поведения психотерапевта,
которая тесным образом Связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с
пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами
психотерапии).
Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервен­ций).
Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемые в меди­цине,
на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, фи-
зикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические
интервенции, или клиника-психологические интервенции и составляют сущность
психотерапевтического вмешательства. С точки зрения указанных авторов,
клинико-психологические интервенции характеризуются: I) выбором средств
{методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3)
целевой ориен­тацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой
(теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными
действиями., Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических
интервенций.
Методы клинико-психологических интервенций — это психологические сред­ства,
которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невер­бальными,
ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмо­циональные,
либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоот­ношений и
взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и
психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Типичными пси­хологическими
средствами являются, беседа, тренировка (упражнения) или межлич­ностные
взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции
клини­ко-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении,
реабилитации и развитии. Клинико-психологические интервенции, выполняющие
функцию лечения (терапии) и частично реабилитации, являются по своей сути
психотерапевтически­ми интервенциями. Цели клинико-психологических интервенций
отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений.
Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие,
отдаленные цели, так и на конкретные, более близкие цели. Однако всегда
психологические средства воздей­ствия должны четко соответствовать целям
воздействия. Теоретическая обосно­ванность клинико-психологических интервенций
состоит в ее взаимосвязи с опре­деленными психологическими теориями
научной психологии. Эмпирическая про­верка клинико-психологических интервенций
связана, прежде всего, с изучением их эффективности, они должны всегда
осуществляться профессионалами.
Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики
(теорети­ческая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные
действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических
интервен­ций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо
базиру­ются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких
теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.
Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три цели
клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами
развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация.
Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и
реабилита­ции, является психотерапевтической интервенцией и соответствует
термину психо­терапия. Исходя из понимания психотерапевтического
вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно
связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных типа:
психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из них
характеризуется собственной кон­цепцией здоровья и болезни, терапевтическими
целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.
Психологическая коррекция. Психологическая коррекция представляет собой
направленное психологическое воздействие для полноценного развития и
функ­ционирования индивида. Термин «психологическая коррекция» получил
распрост­ранение в начале 70-х годов. В этот период психологи стали активно
работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Длительные дискуссии
о том, мо­жет ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой,
носили, преимущественно, теоретический характер, потому что на практике
психологи не толь­ко хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но
и были в то время за счет базового психологического образования более
подготовлены к такого рода деятельности, во всяком случае, к работе в качестве
групповых психотерапевтов. Но поскольку психотерапия является лечебной
практикой, а ею во закону может заниматься только врач, имеющий высшее
медицинское образование, то распрост­ранение термина «психологическая
коррекция» в определенной мере было направ­лено на преодоление этой ситуации:
врач занимается психотерапией, а психолог — психологической коррекцией. Однако
вопрос о соотношении понятия «психотера­пия» и «психологическая коррекция»
остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать на две основные точки
зрения.
Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий
«психо­логическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не
учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологические
воздействие, реа­лизуется не только в медицине (можно указать две основные
области ее примене­ния: психопрофилактика и собственно лечение —
психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например, в
педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в
большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую
коррекцию.
Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция
преиму­щественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах,
в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.
Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологи­ческой
коррекции представляется в определенной степени искусственным. Во-пер­вых,
если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношении
соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести
понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и
«профилак­тика» не удается, так как невроз — это заболевание динамическое,
при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно
болезни; а сам про­цесс лечения в значительной степени включает в себя и
вторичную профилакти­ку. Во-вторых, в настоящее время в системе
восстановительного лечения различ­ных заболеваний все шире реализуется
комплексный подход, учитывающий нали­чие в этиопатогенезе биологического,
психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в
лечебных или корригирующих воздействиях, со­ответствующих его природе. Если
психологический фактор при том или ином за­болевании выступает как один из
этиологических, то его коррекция в значитель­ной степени совпадает с
содержанием психотерапии (одного из компонентов ле­чебного процесса).
Определить общую схему соотношения психологической кор­рекции и психотерапии
вне конкретной нозология практически невозможно. Зна­чение психологического
фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания определяет направленность
психологической коррекции на решение собственно лечебных
(психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы
пси­хологической коррекции как методы психотерапии! Таким образом, задачи
психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на
вто­ричную и третичную профилактику основного заболевания и первичную
профи­лактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при
соматической патологии до практически полной идентичности задачам
психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных
психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения). Следует
также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не
ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще
раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и
методов психологической коррекции и психотерапии, которые пересекаются, но
полностью не исчерпывают друг друга.
Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» на­ряду с
понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно доволь­но
трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая
коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как
целенап­равленное психологическое воздействие. Они реализуются в различных
областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами.
Психо­логическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач
про­филактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические
вмешатель­ства в медицине (клинико-психологические вмешательства), как уже
указывалось ранее, также выполняют функции профилактики, лечения и
реабилитации. И пси­хологическая коррекция, и психологическое вмешательство,
используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию.
Очевидно, что по существу эти понятия совпадают. Возможно, наиболее точным и
адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью
психологической коррекции», однако это слишком, громоздко. В отечественной
литературе более распространенным являет­ся понятие «психологическая
коррекция», а в зарубежной — «психологическое вмешательство».
Теория психотерапии. В современной психотерапии теоретические проблемы
приобретают особое значение С одной стороны, значимость теории обусловлена
распространением в последние годы множества самых разнообразных методов
психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко
не всегда имеющими соответствующую теоретическую базу. С другой стороны, при
обоснованности метода определенной теоретической концепцией, последняя не
все­гда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами;
Одна­ко именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий
«нор­ма» и «отклонение» («дефект», «патология») и определяют характер и
специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их
осуществлять. Обус­ловленность характера и направленности воздействий при
устранении любого «де­фекта», например, технического, ни у кого не вызывает
сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма,
чтобы определить, в чем состоит дефект и, тем более, для того, чтобы устранить
«поломку». В медицине в целом существует четкое соответствие между
представлениями о норме, патоло­гии и системе воздействий (лечении), в
психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не
всегда. Если речь идет не просто о симпто­матическом лечении, а о психотерапии,
направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии
выступает теоретическая психология, в част­ности, психология личности. При всем
разнообразии психотерапевтических подхо­дов существует три основных направления
в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории
(психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно
трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим
собственным подходом к пониманию личности и лич­ностных нарушений и логически
связанной с этим собственной системой психоте­рапевтических воздействий.
Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминан­ты
личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические
процессы, а невроз (и личностные расстройства) понимается как следствие
конф­ликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет
направлена на достижение осознания этого конфликта и собственного
бессознательного. Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод.
Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры)
свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также
сопротивления и переноса, Сама психоаналитическая процедура строится таким
образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим
определяется содержание процесса психотерапии, степень его
структурированности, стратегия и тактика психотерапев­та, его роль и позиция,
уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или
не принимать, разделять или не разделять основные поло­жения
психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каж­дого
шага психоаналитика определенными теоретическими представлениями.
Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на
поведении как единственной психологической реальности, доступной
непосредствен­ному наблюдению. Норма — это адаптивное поведение, а
невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как
неадаптивное поведение, сфор­мировавшееся в результате неправильного
научения. Таким образом, целью психо­логического вмешательства является
научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные
(эталонные, нормативные, правильные). Методически на­учение осуществляется на
основании базовых теорий или моделей научения, суще­ствующих в бихевиоризме
(классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное
научение). Не имея четких представлений о научно-психо­логических основах
того или иного конкретного метода поведенческой психотера­пии, невозможно
применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода
строго обусловлено теоретической концепцией.
Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания
уникаль­ности человеческой личности и в качестве основной потребности
рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. В самом общем
виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием
блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и
принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью
психологического вмешатель­ства будет создание условий, в которых человек
сможет пережить новый эмоцио­нальный опыт, способствующий осознанию и
принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках
которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового
эмоционального опыта, определяет специ­фические особенности поведения
психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.
В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ,
но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова
Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального
психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как
определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его
выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные
процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».
Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой
осуще­ствляется психотерапевтическое вмешательство, могут помочь в овладении
основ­ными методами и навыками практической работы.
Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший
мето­дологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно
подчер­киваемый в отечественной литературе. Личностный подход — это подход к
боль­ному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех
инди­видуальных особенностей.
Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний прини­мает во
внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индиви­дуальный
подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и
соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том
случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или
отдельные соматические особенности). В целом личностный подход в
психотера­пии реализуется в трех основных направлениях: 1) изучение личности
больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях
оптимизации психо­терапевтических воздействий; 2) учет личностных
особенностей при использова­нии любых психотерапевтических методов; 3)
ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Первые два
аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов.
Третий относится к психотера­певтическим направлениям, целью которых является
достижение личностных из­менений. Рассмотрим каждый из этих аспектов.
Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики
нару­шений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий. Очевидно,
что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути
психотера­пия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому
психотера­певтическое воздействие предполагает знание врачом основ
медицинской психо­логии, объект изучения которой — личность больного;
Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее
механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация
личностного подхода в психотера­пии предполагает детальное изучение личности
больного, особенностей его эмоци­онального реагирования, мотивации, поведения
и их трансформации в процессе за­болеваний. Такая информация необходима для
решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-
восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она
необходима также для лечебно-профилакти­ческой работы в соматической клинике
с учетом психосоциальных реакций на со­матические болезни и их последствия.
Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных
особенностей личности и характеристик, привнесен­ных заболеванием и его
развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в
определении участия психологического компонента в генезе различных
заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых
психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль
(другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания) или в
которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь,
при­водящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с
соматическим расстройством.
Учет личностных особенностей важен при использовании любых
психотерапев­тических методов. Понятие «личностный подход» является широким и
распрост­раняется на все психотерапевтические методы, в том числе и на
симптомоориентированные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое
психотерапев­тическое воздействие (а также сам выбор методов) должно
учитывать личност­ные особенности пациента и специфику личностных нарушений,
анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и
эмоционального реаги­рования, симптоматику и ситуации, в которых она
проявляется и усиливается и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии
выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии
бодрствования, косвенное внушение) зави­сят от особенностей личности
больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных
изменений, связанных с болезнью, отношения больного к сво­ему заболеванию и
т. п.
Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения — это
аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность
психоте­рапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только
на ре­дукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют
личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие
личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии
наиболее на­глядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы
и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например,
психоанали­тической, гуманистической и т. д.). Следует различать личностный
подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от
конкретной пси­хотерапевтической школы — личностно-ориентированной
(реконструктивной) пси­хотерапии, — которая представляет собой не общий
подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную
психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных
нарушений.
Общие факторы психотерапии. Прогресс в психотерапии в настоящее время
проявляется не только в разработке, новых методов, но и в попытке синтеза
кон­цепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной
психотерапев­тической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание
такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее
развития являет­ся изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее
различных направ­лений, форм в методов.
Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии
при­знается большинством исследователей и практиков в области психотерапии.
Это­му способствовал, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех
направле­ний психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что
различные методы
психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация
примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредствен­ные
результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы
психотерапии; в-четвертых, представления об особой значимости
взаимоот­ношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех
психотерапевтических
подходов.
Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение
взаимо­связей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного
метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом
того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных
психотерапев­тических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне
зависимости от
их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для
психотерапевти­ческого процесса.
В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происхо­дит
с пациентом, обычно указывают:
1) обращение к сфере эмоциональных отношений;
2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;
3) предоставление и получение информации;
4) укрепление веры больного в выздоровление;
5) накопление доложительного опыта;
6) облегчение выхода эмоций.
Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия
психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и
поведен­ческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в
большей или меньшей степени представленные практически во всех
психотерапевтических сис­темах.
В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне
зависимости от теоретической ориентации, выделяют:
1) целевую ориентацию М достижение позитивных изменений;
2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»;
3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и теперь» (то есть
использова­ние в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни
пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием
пациента в про­цессе психотерапии).
Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее
этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса
психотера­пии (по существу речь идет о последовательном изменения конкретных
задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических
направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть
представлен следующим образом:
1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в
сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;
2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени,
пациен­том) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения
эмоциональ­ных и поведенческих нарушений;
3) определение «психотерапевтических мишеней»;
4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение
из­менений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в
дальней­шем к редукции симптоматики;
5) закрепление достигнутых результатов;
6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с
возможной зависимостью от психотерапевта).
Показания к психотерапии. Комплексный подход к лечению различных
за­болеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов
(биологическое-то, психологического и социального), обусловливает необходимость
корректирую­щих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого
фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид
терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми
разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических
воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом
факторов, которые и рас­сматриваются как показания (индикация) к психотерапии.
Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в
этиопатогенеэе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного
ранее или текущего заболевания.
Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкрет­ным
пациентом является роль психологического фактора в возникновении и тече­нии
болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатоге­незе
заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она
зани­мает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена
пси­хогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между
ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым
становится приме­нение психотерапевтических методов.
Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями
заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они
могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-
психологиче­скими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная
невротизация, то есть ма­нифестация невротической симптоматики, вызванная не
первичными психологиче­скими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в
качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция
личности на болезнь, которая может, как способствовать процессу лечения, так
и препятствовать ему. Неадекват­ная реакция личности на болезнь (например,
анозогнозическая или, напротив, ипо­хондрическая и т. д.) также нуждается в
коррекции психотерапевтическими мето­дами. В-третьих, речь может идти о
наличии психологических и социально-психо­логических последствий. Тяжелая
болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к
изменению социального статуса; невозможности реа­лизации и удовлетворения
значимых для личности отношений, установок, потреб­ностей, стремлений;
изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и
интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных
компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; фор­мированию
неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагиро­вания и пр.
В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна
динамическая трансформация личностных особенностей, то есть форми­рование в
ходе болезни повышенной сенситивности, тревожности, мнительности,
эгоцентрично и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безуслов­но,
что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не
только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими
особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической
работе.
ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ХАРАКТЕР ПСИХОТЕРАПИИ И ЕЕ ОСНОВЫ
Психотерапия как система, использующая для лечебного воздействия
психологи­ческие средства, является точкой пересечения ряда областей знания:
медицины, пси­хологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как
понятие полу­чила особое распространение в связи с научно-техническим
прогрессом, когда ста­ли возникать быстро развивавшиеся пограничные
дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки,
опиравшихся на различные традиционные дисциплины (их способы подхода к
проблеме и методы), например социаль­ной антропологии, молекулярной биологии
и др. Специфика психотерапии заклю­чается в том, что ее объектом и
одновременно инструментом служит одно из наи­более сложных образований —
человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает
необходимость включения и использования до­стижений, методов и способов
работы из других областей науки.
Несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, она,
конечно, остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее
клинических основ имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение
(Карвасарский). И как лечебный метод психотерапия, так или иначе, тесно
связана со все­ми другими клиническими дисциплинами. Современное понимание
болезни как био­психосоциального явления ведет к признанию наличия
психотерапевтических за­дач практически во всех клинических дисциплинах.
Интердисциплинарный характер психотерапии определяется широким
исполь­зованием ее прежде всего при психогенных расстройствах, в патогенезе
которых сложнейшим образом сочетаются в качестве ведущих психосоциальные
факторы и в различной степени выраженности факторы биологической природы. При
сома­тических заболеваниях применение психотерапии предполагает знание
соответству­ющих разделов внутренних болезней, психосоматических соотношений.
Интердисциплинарный характер психотерапии проявляется также в лечебно-
реабилитационном процессе при широком круге заболеваний, особенно при
хрони­ческом их течении (Кабанов). В ходе реабилитации с каждом этапом
возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в
социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во в не
терапевтической среде), поэтому пси­хотерапевтические мероприятия приобретают
важную роль. Поле действия психо­терапии достаточно широкое, и при
соответствующих модификациях психотерапев­тические методы могут быть
использованы также для решения психогигиенических, психопрофилактических и
иных задач.
Психотерапия тесно связана также с общей и медицинской психологией,
соци­ологией, социальной психологией. В психотерапевтической работе с
группами па­циентов особое значение имеют феномены и закономерности
социальных интеракций, коммуникации, групповой динамики. Этим обусловлено
тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В
свою очередь, психоте­рапия способствует развитию социальных наук благодаря
исследованиям, опираю­щимся на специфический научный подход. Ввиду включения
в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов расширяются
ее связи «искус­ством, музыкой, лингвистикой и с другими областями знаний с
учетом значения их достижений для психотерапевтического процесса.
Интердисциплинарный характер психотерапии отражается также в организа­ции
психотерапевтической службы и образования в области психотерапии.
Рас­ширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров.
Психотерапия включается в территориальные программы обязательного
медицин­ского страхования, увеличивается количество кабинетов психологической
коррек­ции на промышленных предприятиях, служб психологического
консультирования. Интеграция психотерапии в медицину осуществляется и через
семейных врачей, врачей разных специальностей — невропатологов, кардиологов,
онкологов и др.
Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди
других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и
профес­сионализма предполагают создание комплекса преемственных и
взаимосвязанных программ, которые позволят осуществить более качественную
подготовку психо­терапевтов и других специалистов, использующих в своей
работе психотерапию.
Интердисциплинарный характер психотерапии можно рассматривать как этап,
развития психотерапии: научные направления, которые прошли уже фазу
интердисциплинарности, становятся самостоятельными, в полной мере
независимыми от тех дисциплин, на основе которых они формировались.
Рассматривая перспективы развития психотерапии, можно полагать, что включение
во всю медицинскую дея­тельность — диагностическую, терапевтическую,
реабилитационную, профилактиче­скую — элементов психотерапии способствовало
бы более полной реализации ин­тердисциплинарного характера психотерапии.
МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
Основные механизмы лечебного действия психотерапии целесообразно рассмотреть
в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека:
эмоци­ональным (корригирующий эмоциональный опыт), познавательным/когнитивным
(конфронтация) и поведенческим (научение).
В процессе индивидуальной психотерапии преимущественно с эмоциональной сферой
связаны также безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия,
за­бота, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных
чувств, альтруизм, перенос, идентификация.
В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся вера и
надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели.
Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех
видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они
выступают при использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и
некоторых других. Появление и укрепление веры у пациента в успешность
психо­терапии неразрывно связано с верой психотерапевта в себя и в
эффективность применяемого им метода. Способность врача с первых встреч
«заразить» больно­го уверенностью часто предопределяет успех последующих
действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положительной
перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены, прежде
всего, к «здоровой части» личности. Информация больных с хорошими
результатами от проведенного лече­ния усиливает действие этих факторов.
Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать лечение
и преодолевать трудности.
Преимущественно к когнитивной сфере относятся получение новой информа­ции,
советы и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплорация,
тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности). В
эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной
степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей
болезни, лич­ностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к
дистанцированию от значимых переживаний, которые послужили источником
декомпенсации, их обес­цениванию. Происходит расширение образа Я за счет
включения в него прежде отвергаемых аспектов: представления о себе, своем
поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психотерапии
изменения в этой плоскости явля­ются определяющими — в рациональной,
когнитивной, рационально-эмоциональной, личностно-ориентированной
(реконструктивной) психотерапии и др.
К поведенческой сфере могут быть отнесены имитационное научение
(подра­жание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами
поведения, при­обретение навыков социализации. Научение в широком смысле при
разных фор­мах психотерапии происходит как прямо — через инструкции,
рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения,
моделирования, явного и не­явного использования поощрения и наказания (чаще в
форме социального неодоб­рения, неприятия).
Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. Вопрос о том,
за счет чего достигается лечебный эффект групповой психотерапии, привлекает
широкое внимание исследователей. Одна из первых попыток изучения и анализа
механиз­мов лечебного действия групповой психотерапии принадлежит Корзини и
Розенбергу. Выделяют три основные пути исследования механизмов лечебного
действия групповой психотерапии: опрос пациентов, прошедших курс групповой
психотера­пии; изучение теоретических представлений и опыта групповых
психотерапевтов (опрос психотерапевтов); проведение экспериментальных
исследований, позволя­ющих выявить взаимосвязи между различными переменными
психотерапевтиче­ского процесса в группе (например, состав группы, применяемые
техники, тактика психотерапевта и пр.) и эффективностью лечения. Подробный
анализ механизмов лечебного действия групповой психотерапии представлен в
работах Ялома и Кратохвила. Ялом в качестве основных механизмов лечебного
действия групповой психотерапии выделяет следующие.
1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотера­пии
разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения,
межлич­ностного взаимодействия, конфликтов, нервно-психического здоровья и
пр.; выяс­нение причин возникновения и развития нарушений; информация о
сущности пси­хотерапии и ходе психотерапевтического процесса; информационный
обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько
дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их
проблемами.
2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием
улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные,
продвинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной
модели, открывая им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот фактор
действует в открытых психотерапевтических группах.
3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что
он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты,
пере­живания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению
эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с
другими, а также повы­шает самооценку.
4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг
другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более
уве­ренным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает
уважать себя и верить в собственные возможности. Особенно важны такие
пере­живания для пациентов с низкой самооценкой.
Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: здесь речь идет о
переработке проблематики, корни которой лежат в родительской семье пациента.
Пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из
родитель­ской семьи, чувства и способы поведения, характерные для семейных
отношений и отношений с родителями в прошлом. При этом исходят из того, что в
группе паци­ент вступает в отношения, играет роли, занимает позиции, сходные
с теми, которые были у него в родительской семье: его отношения с
психотерапевтом в определен­ной степени повторяют или воспроизводят его
отношения с родителями, а отноше­ния с другими участниками группы — отношения
с другими членами семьи (бра­тьями, сестрами и др.). Например, в детстве
пациент испытывал недостаток внима­ния и любви со стороны родителей. Эта
потребность являлась фрустрированной (и, как правило, неосознаваемой) и в
дальнейшем его поведение во многом может быть направлено на то, чтобы
получить эту любовь и признание со стороны окру­жающих, даже в ущерб
удовлетворению других, «взрослых» потребностей личнос­ти. В группе такой
пациент обычно ведет себя таким образом, чтобы привлечь вни­мание, добиться
расположения, принятия и любви со стороны психотерапевта. Ана­лизируя
особенности его взаимодействия с психотерапевтом в группе, можно по­мочь
пациенту увидеть и понять, когда ранее и к кому он испытывал такие же чувства
и вел себя подобным образом. Выявление, анализ и осознание прошлых
эмоциональных отношений и поведенческих стереотипов, проявляющихся в груп­пе,
дает возможность их терапевтической переработки и реконструкции.
6. Развитие техники межличностного общения: пациенты в группе имеют
воз­можность за счет обратной связи и анализа собственных переживаний увидеть
свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации взаимного
принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более конструктивные
способы пове­дения и общения.
7. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктивным
способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным
чле­нам группы. Очевидно, что в большей степени образцом для подражания
является психотерапевт и это накладывает определенные ограничения на его
поведение,
предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции. Ялом
счи­тает, что многие психотерапевты явно недооценивают роль этого фактора,
«на са­мом же деле, у курящих трубку терапевтов получаются курящие трубку
пациен­ты».
8. Интерперсональное влияние: этот фактор является важнейшим и наиболее
специфичным для групповой психотерапии. Если все другие факторы в меньшей
степени, но действуют и в индивидуальной психотерапии, то этот фактор
характе­ризует основные механизмы лечебного действия именно групповой
психотерапии.