Такой материал в помощь врачам общей практики и некоторым медицинским специалистам подготовила сотрудник ВНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ кандидат медицинских наук Г. ХОЛМОГОРОВА.

 

Дымная статистика, или  Начните с себя

 

К настоящему  времени накоплен достоверный научный материал, доказывающий безусловно вредное влияние курения на здоровье человека. Выделены так называемые  «болезни, связанные с курением», к которым относятся: сердечно-сосудистые, хронические легочные заболевания, рак легких, ротовой полости, гортани, пищевода, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря. Курение усугубляет и ускоряет развитие атеросклеротических поражений.

          Всемирная организация здравоохранения назвала курение самой легкоизбегаемой и устраняемой причиной заболеваемости и преждевременной смертности.

          В последние два десятилетия в различных странах мира проводятся энергичные кампании по отказу от курения. В США, где курение служит причиной каждой шестой смерти, практически все профессиональные медицинские ассоциации включились в борьбу с ним. В настоящее время консультирование по вопросам отказа от курения становится составной частью медицинской практики, интегрированной во все медицинские профессии.

          Исследование Рассела показало, что одна двухминутная беседа врача с курящим пациентом ведет к значительным изменениям в отношении его к курению. По истечении года из числа 5,1% пациентов, среди которых велась соответствующая работа (советы врача, вручение информационного листка, последующее наблюдение), воздерживались от курения по тем или иным причинам 0,3 %.

          Национальный институт США по раковым заболеваниям поставил целью добиться к 2000 году снижения показателей смертности в стране на 50 %. Если бы половина всех врачей давала своим пациентам краткие советы по предотвращению курения и если бы всего лишь 5 % пациентов следовали этим советам,то в США появлялось бы по 1 млн. новых некурящих в год.

          Собственная позиция врача и его поведение могут оказать сильное влияние на пациентов и общественностьв целом, потому что врач обязан служить примером для человека, ведущего здоровый образ жизни. Еще Гипократ говорил, что врач должен иметь свежий цвет лица и здоровое, крепкое тело и что его наружность должна быть чиста, а платье прилично.

          Влияние врача обусловлено механизмом идентификации, где больной частично отождествляет себя с врачом, а этот механизм придает большую весомость и веру рекомендациям врача.

          В США в 1950 г. процент курящих врачей был примерно равен проценту курящих в общей популяции. Однако за последние 30 лет процент курящих врачей по отношению ко всем курильщикам снизился вдвое, при этом общее число курящих также снизилось.

          Американские медики показали отличный пример: 34 % врачей, 26 % медсестер, 37 % стоматологов бросили курить.

          Воздействие личным примером работника здравоохранения – наиболее эффективный способ борьбы с курением пациентов.

К сожалению, в России среди 50 млн. курильщиков значительную часть составляют врачи. Научные исследования, проведенные в нашей стране, показали, что в медицинских вузах курят свыше 30 % преподавателей теоретических кафедр, свыше 20 % преподавателей клиницистов, около 50 % студентов и 10 % студенток. И если подавляющая часть студентов приобрела эту привычку еще в школе, то 80 % студенток начали курить в институте, когда, казалось бы, уровень санитарной культуры и грамотности должен повышаться. Самое тревожное, что 84 % курящих студентов медиков считают, что курение и профессия врача совместимы.

          Но это студенты, а практикующие врачи? В возрасте от 26 до 40 лет курят более 70 % врачей. Скорее всего поэтому большинство врачей не могут оказать помощь в отвыкании от курения.

 

          Такое положение вызывает тревогу особенно сейчас, когда происходит процесс переориентации здравоохранения на профилактику заболеваний, пропаганду здорового образа жизни, одним из важных направлений которых является борьба с курением.

 

Подростковому врачу

 

К сожалению, курение широко распространено среди подростков.

          Чтобы правильно разговаривать с подростками, надо знать некоторые психологические особенности приобщения ребенка к сигарете.

          До 10-11 лет дети относятся к курению с отвращением, так как  «плохо пахнет», «хочется кашлять», и они пытаются уговорить старших и родителей бросить курить.

          Но уже в 11-13 лет сигарета становиться для подростков запретным плодом, а запреты только усиливают желание. Этот возраст становиться возрастом первой сигареты, причем если мальчики пробуют курить, как правило, тайком, то девочки первый раз закуривают чаще в компании других, более взрослых.

          Еще в 1913 году русский психоаналитик И. Бирштейн писал, что всякому ребенку бросается в глаза, что курит взрослый мужчина, который является для него воплощением силы и превосходства. Значит, и курение связывается в первую очередь именно с этими качествами. Кроме того, часто ребенок чувствует себя беспомощным и зависимым от взрослого, и на этом чувстве неполноценности вырастает такая компенсация, как курение.

          В возрасте 13-15 лет, когда сигарета дает столь необходимую иллюзию уверенности в себе, дети и начинают курить. (По данным английских исследователей, «критический» возраст регулярного курения – около 15 лет). Не только стремление быть выглядеть более сильным заставляет их браться за сигарету, но и желание продемонстрировать сложность своего внутреннего мира через ассоциацию «трудная ситуация – глубокое переживание – сложность моего внутреннего содержания, внутреннего мира – курение».

          В компании сигарета часто заменяет общение, когда подросток не вступает в беседу, боясь выглядеть недостаточно умным. Побудительным мотивом к курению может быть поведение референтной группы, мнение которой о нем для подростка является очень важным, - это могут быть друзья, родители, популярные личности и др.

          Подросток болезненно переживает различные жизненные неудачи. Они провоцируют проявление в нем врожденной агрессивности. И если эта агрессивность сочетается с распространенным механизмом защиты – вытеснением, при котором травмирующее событие, вытесняется в бессознательное, то эффект от этого события остается в сознании и ищет разрядки. Это дает сильное чувство тревоги, которое необходимо чем-то снять, компенсировать, найти какую-то защиту.

          А наиболее защищенным человек бывает, как правило, в детстве, и поэтому происходит психологический переход, или регрессия, на более ранние стадии развития.

          Что же можно посоветовать тем, кто работает с подростками, приобщившимися к курению?

          Прежде всего необходимо выявить и попытаться устранить причины. Разговаривая с подростками, нужно относиться к ним, как к равным, избегать морализаторских советов, рассказывать о психологических причинах курения. Только такой диалог может стать толчком к собственным размышлениям подростка. Надо помочь ему поставить под сомнение представление о курящем как о сильном, уверенном в себе человеке, отвергнуть идею «достижение свободы через сигарету», подвести к сознанию того, что вредная привычка «порабощает».

          Юноше важно объяснить, что лучшее проявление независимости – это отказ от курения. Именно это докажет окружающим, что он способен принимать самостоятельные решения и, значит, сформироваться как сильная личность. Девушке можно рассказать о влиянии курения на ее будущего ребенка, о том, что курение не делает женщину более женственной.

          Обсуждать с подростками болезни, которые могут у них возникнуть в результате курения в будущем, обычно бывает бесполезно.

Лучше применить позитивный подход: показать преимущества, которые они получат немедленно, если бросят курить (исчезновение неприятного запаха изо рта и желтого налета с зубов, нормальный сон).

 

Педиатру

 

Осматривая маленького пациента, всегда осведомляйтесь, есть ли в доме курящие. Обратите внимание родителей, что радиус действия сигаретного дыма пять метров, и в наших тесных квартирах уберечь от него детей просто невозможно. Табачный дым –этоболее четырех тысяч различных химических веществ, значительная часть которых способствует развитию рака разных локализаций. Это фенолы, аммиак, смолы, угарный газ, формальдегид, синильная кислота, пиридиновые основания, анилин, сероводород, бензопирен, мышьяк, радиоактивные изотопы и многое другое. Дым сигареты приносит огромный вред микроэкологической среде дома, усугубляя отрицательное воздействие производственных выбросов.

          Ребенок, находящийся в сфере действия табачного дыма, становится пассивным курильщиком, даже если в это время с ним гуляют на улице.

          Пассивное курение сильно сказывается на здоровье. Дети курящих родителей чаще простужаются, длительнее и тяжелее болеют, у них легче и чаще возникают различные инфекционные заболевания.

          Табачный дым обладает мощным аллергенным действием. Дети курящих чаще болеют различными аллергическими заболеваниями, диатезом, бронхиальной астмой, нейродермитом и др. Возможны и такие последствия, как, например, воспаление среднего уха или длительный, плохо поддающийся лечению кашель. Курение родителей мешает лечению ребенка, уменьшает надежды на успех.

          Родители должны осознать опасность влияния курения на детский организм. Им необходимо расстаться со своей вредной привычкой еще и потому, что 80 % детей начали курить, имея перед собой в качестве примера кого-то из них.

          Педиатр, осматривая 10-12 летнего ребенка, должен помнить, что в этом возрасте дети уже могут начать курить. Немотивированная слабость, раздражительность, плохой сон и аппетит, утомляемость, частые простудные заболевания могут быть следствием тайком выкуриваемых сигарет. И если нет явных причин для наблюдаемой интоксикации организма, врачу следует деликатно и по возможности в отсутствие родителей осведомиться у ребенка, курит ли он.

          Если ребенок уже тянется к сигарете, нужно объяснить ему, что плохое самочувствие, болезни, ухудшение успеваемости – все это из-за того, что он отравляет себя дымом.

 

Терапевту

 

Обратите внимание курящих больных на то, что преимущества отказа от курения проявляются практически сразу: прекращается поступление в организм более 4000 химических компонентов (табачный дым близок по своему составу к выхлопным газам автомобиля).

          20-30-летним пациентам объясните, что немедленный отказ от курения может предотвратить необратимые последствия.

          Пациенты 40-50 лет, считающиеся практически здоровыми, лучше воспримут тот факт, что курение может привести к длительному заболеванию или смерти. Во время беседы уделите особое внимание влиянию курения на легкие и сердечно-сосудистую систему.

          Смертность от хронических обструктивных заболеваний легких находится в прямой зависимости от курения. Заболевание, возникшее в результате курения, развивается сравнительно медленно, легкие постепенно разрушаются, и нарушаются их функции. Даже еще когда нет явных симптомов болезни, уже существуют отклонения в малых воздушных путях, что, вероятно, является следствием воспалительной реакции на табачный дым.

          Клиническая картина разрушения легких табачным дымом состоит из трех взаимосвязанных процессов: хроническая гиперсекреция слизистой оболочки, сужение проксимальных и расширение дистальных дыхательных путей.

          В результате курения увеличиваются трахео-бронхиальные железы, усиливается секреция слизистой оболочки, возрастает количество бокаловидных клеток. Начальной реакцией на курение в малых воздушных путях (до 3 мм диаметром) является воспаление, сопровождающееся изъявлением и чешуйчатой метаплазией. Последующая реакция включает фиброз, увеличение мышечного слоя, сужение дыхательных путей, увеличение количества бокаловидных клеток. Воспаление является основным фактором, вызывающим дисфункцию малых воздушных путей, и может прекратится после отказа от курения. Длительное воздействие табачного дыма вызывает поражение эпителия, гиперсекрецию слизистой оболочки и дисфункцию ресничек. Фактически многие компоненты табачного дыма являются губительными для реснитчатого эпителия. Эмфизема легких является одним из основных заболеваний, вызываемых курением.

          Сердечно-сосудистые заболевания в России стоят на первом месте по уровню смертности. Многочисленные и широкомасштабные научные исследования давно доказали связь между курением и развитием атеросклеротических поражений венечных артерий сердца. Курение может способствовать возникновению спазма сосудов и образованию тромбов, которые приводят к недостаточному снабжению миокарда кислородом (ишемия), а в случае полной закупорки – и к инфаркту.

          Табачный дым вызывает даже у здоровых людей временные изменения в сердечно-сосудистой системе. Повышается систолическое и диастолическое артериальное давление, учащается пульс, сужаются периферические артерии, изменяется коронарный кровоток. Все это происходит потому, что никотин стимулирует симпатическую нервную систему, что приводит к выбросу  катехоламинов (адреналин и норадреналин) и активации хеморецепторов.

          В результате курения увеличиваются агрегация и атгезия тромбоцитов, вязкость крови, уровень фибриногена в плазме. Одновременно снижается время свертываемости крови. Все это способствует образованию тромбов.

Окись углерода, содержащаяся в дыме сигареты, оказывает свое негативное действие на сердечно-сосудистую систему, связывая гемоглобин, миоглобин и цптохромоксидазу. В среднем у курильщиков уровень карбоксигемоглобина в пять раз выше, чем у некурящих. Таким образом, у курильщика количество гемоглобина понижено и его ткани хуже снабжаются кислородом.

          Курение способствует возникновению атеросклероза и из-за постоянного повреждения эндотелия сосудов, так как окись углерода вызывает первичную гипоксию и увеличивает проницаемость эндотелия. Неблагоприятно влияет оно на липидный спектр крови, увеличивая атерогенную фракцию, что может провоцировать отложение липидов на стенках артерий.

          В  95 % случаев именно курение является причиной заболевания облитерирующим эндартериитом (перемежающаяся хромота). Объясните такому пациенту, что только отказ от курения поможет ему вылечится. Продолжение курения лишает его какой-либо надежды на выздоровление. Заболевание будет постоянно прогрессировать.

          Курение является основной причиной рака легких, полости рта, гортани, других локализаций. По частоте заболеваний рак легких уже обогнал рак молочной железы и занял первое место по смертности от онкологических заболеваний среди женщин.

          Не забудьте рассказать об изварщенном действии курения на клинические анализы.

          Предупреждайте больных, что не всегда удается бросить курить с первой попытки: через некоторое время может наступить рецидив. Однако рецидив не означает провал, он связан с рядом физиологических и психологических причин. Это могут быть стрессы, депрессия, употребление алкоголя, давление сверстников, прибавка в весе. Способность вашего пациента распознать причины и справиться с ними будет означать полную победу.

          После принятия решения курильщики будут нуждаться в поддержке. И тут своевременный совет врача может оказаться стимулирующим фактором. Обязательно рекомендуйте пациентам заняться физкультурой, спортом.Помните, что часто курение – это невротическая реакция на неблагоприятные жизненные ситуации, и в трудных случаях направляйте желающих бросить курить к психотерапевту.

          Подкрепить действенность слов врача о пользе отказа от курения может соответствующая литература. Тематические подборки имеются в каждой библиотеке. Невозможно разрешить проблемы, которые стоят перед курильщиком. Главное – помочь ему выработать свое собственное решение. Ведь среди многих факторов, составляющих здоровье, 50 % принадлежит поведенческим привычкам, примерно 40 % относится к грузу наследственности и влиянию окружающей среды и только 10 % отводится на собственно медицинские усилия. То есть половина здоровья пациента зависит от усилий самого человека. И здесь главная роль врача – помощь в избавлении от вредных привычек, приобщение к здоровому образу жизни.

 

Десять советов, как бросить курить

 

1. Хотеть этого.  Помните обо всем, что может усиливать желание бросить курить, - вред для здоровья, опасность для потомства, рабство привычки, вероятность пожара, затраты.

2. Выбрать момент.  Начать лучше не в период экзаменов, повышенной нагрузки на работе и т.п., а во время каникул или выздоровления после болезни…

3. Бросить совсем.  Полумеры неэффективны, так как, когда появляется усталость или появляется какая-либо проблема, курильщик увеличивает количество выкуриваемых сигарет. Опыт показывает, что лучше и легче бросать окончательно в один раз.

4. Создать благоприятные условия.  Попробуйте бросить вместе с коллегой, товарищем, потому что взаимная психологическая поддержка будет более эффективной. Это, кстати, позволит избавиться то задымленного воздуха.

5. Жестко подавлять соблазны.   Убрать табак и все принадлежности (зажигалку, спички, пепельницу). Не держать сигарет ни при себе, ни дома. Не ставьте себя в ситуации, в которых вы привыкли курить, заполните промежутки своего свободного времени делами.

6. Влиять на сознание и подсознание,    утверждая и подтверждая свое решение бросить курить и настаивая на ожидаемом положительном эффекте. Повторять себе все это вслух несколько раз в день.

7. Дышать глубоко, чтобы расслабиться  и насытить кислородом нервную систему. Нервные клетки потребляют в четыре раза больше кислорода, чем остальные клетки организма, и недостаток кислорода отражается на них особенно пагубно. Очень рекомендуется ходьба, физические упражнения на свежем воздухе занятия спортом.

8. Улучшить питание,   чтобы компенсировать нервную усталость и активизировать процесс дезинтоксикации.

Пищу жевать подольше. Не перегружать пищеварительный аппарат, особенно в первые дни, избегать возбуждающих напитков (чай, кофе, алкоголь), а также тяжелых и трудноперевариваемых блюд. Питье между приемами пищи способствует выведению никотина. Витамин В позволит избежать нервозности, часто сопровождающей процесс дезинтоксикации. Помните, что после отказа от курения у вас нормализуется деятельность щитовидной железы и обмен веществ в организме, что может привести к увеличению веса, поэтому важно соблюдать в этот период диету и снизить потребление жирных и мучных продуктов.

9.  Спать достаточно долго.   Ложиться пораньше, поскольку  часы до полуночи наилучшим образом восстанавливают силы.

10  Активизировать кровообращение  посредством водных процедур (душ, обтирания), ходьбы – для борьбы с сонливостью, которая часто бывает после отказа от курения.

 

Памятка врачу общей практики

 

1. Спрашивайте больных, курят ли они. Очень важно обсудить этот вопрос с пациентами подверженными особому риску: страдающими ишемической болезнью сердца, болезнью периферических артерий, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бронхитом, астмой, эмфиземой; с беременными женщинами принимающими пероральные контрацептивы; с пациентами ожидающими операции; с родителями маленьких детей.

2. Спросите у пациентов, собирались ли они бросить курить и не хотят ли сделать это прямо сейчас.

3. Как можно теснее свяжите этот вопрос с физическим состоянием ваших пациентов, так как опасность курения многим не известна.

4. В вежливой форме, но достаточно твердо еще раз скажите пациенту, что вы бы хотели, чтобы он подумал о прекращении курения.

5. Скажите пациенту, что многим курильщикам отказ от курения дается легче, чем они предполагали.

6. Курящие сами разрабатывают собственные методы и приемы отказа от курения, но вы можете дать им следующие простые советы:

-  выпишите все причины, побуждающие вас бросить курить, убедитесь в том, что вы хотите бросить курить по своей воле;

-  выберете день, когда вы бросаете курить;

-  полностью откажитесь от курения в этот день;

-  заручитесь поддержкой вашей семьи и  друзей;

-  заранее решите, как будете справляться с трудными ситуациями: алкоголем, первой дневной сигаретой, общениями с другими курильщиками и т.д.;

-  попытайтесь изменить ваши привычки: если вы закуриваете сразу после того, как проснулись, замените эту привычку каким-либо другим действием, например стаканом сока.

 

7. Рекомендации по отказу от курения имеет смысл давать даже тогда, когда кажется, что курящий не заинтересован в этом.

 

8. Наиболее распространенное выражение курильщиков: «Мой дедушка курил по 60 сигарет в день и прожил до 90 лет».

Ответ: «Бывает, но ему просто повезло. Никто не утверждает, что смерть всех курящих наступит от курения, но у вас просто гораздо больше шансов умереть преждевременно, если вы курите». – «Я не могу справиться с трудностями без сигареты». Ответ: «Справитесь, а то, что вы чувствуете себя лучше после сигареты, объясняется тем, что у вас сформировалась зависимость от никотина. После того как вы выкурите свою последнюю сигарету, уровень никотина в вашем организме снижается и возникает состояние напряженности. Тогда вы закуриваете, и наступает чувство успокоения и расслабления. Но в действительности это не так: у курящих чувство расслабленности не выше, чем у некурящих».

 

Влияние курения на результаты клинических анализов крови

 

Курение может быть причиной повышения:

 

1. Числа лейкоцитов.

2. Массы эритроцитов.

3. Гемоглобина

4. Карбоксигемоглобина

5. Гематокрита

6. Среднего объема частиц

7. Агрегации тромбоцитов

8. Адгезии тромбоцитов

9. Концентрации общего сывороточного холестерина

10. Уровня липопротеидов низкой плотности, способствующих развитию атеросклероза

11.  Антигена сывороточного альфафетопротенина

    (ложноположительная реакция на первичный рак печени)

 

Курение может быть причиной понижения:

 

1.  Уровня липопротеидов высокой плотности, обладающих защитными антиатерогенными свойствами

2.  Времени свертывания крови

3. Уровня сывороточного креатинина и альбумина.

 

Курение может влиять на лечение лекарственными препаратами:

 

1.	Ненаркотические анальгетики (фенацетин).	Уровень этого вещества в сыворотке крови у курильщика ниже чем у некурящих, и для достижения аналгезирующего эффекта им требуются большие дозы.
2.	Трициклические антидепрессанты (амитроптилин, азафен, имизин).	Могут потребоваться большие, чем обычно, дозы, т.к. содержание этих лекарств в крови курильщиков ниже, чем у некурильщиков.
3.	Транквилизаторы (элениум, диазепам, седуксен, реланиум,феназепам,тезапам, рудотель) .	Эти лекарства быстро выводятся из организма курильщиков, поэтому седативный эффект редуцирован. Снижение седативного эффекта пропорционально количеству выкуриваемых сигарет. Злостным курильщикам могут потребоваться значительные дозы лекарств.
4.	Кофеин.	Курение ускоряет выделение кофеина. В общем, курильщики испытывают меньшее стимулирующее влияние кофеина на ЦНС, чем некурящие.
5.	Витамин В12(цианокобаламин).	Курение снижает уровень витамина В12. Это очень важно при лечении истощенных пациентов.
6.	Местноанестезирующие препараты (лидокаин, ксикаин и др.).	У курильщиков наблюдалось увеличение на 20 проц. Связываний с белками сыворотки. Клиническое значение этого феномена неясно.
7.	Пероральные противозачаточные средства.	У выкуривающих более 15 сиг. в день значительно возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Этот риск особенно велик после 35 лет.
8.	Нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион и др.).	Курение четко удваивает метаболический клиренс. Для курильщиков необходимы более высокие дозы.
9.	Бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, индерал, пропранол и др.).	У курильщиков увеличивается скорость выведения и снижается терапевтический эффект этих препаратов. Курение ухудшает периферическую циркуляцию и может своидить на нет благоприятное влияние бета-адреноблокаторов при ишемической болезни сердца.
10.	Теофиллин.	Курение вдвое ускоряет выведение его из организма.

 

Медицинская газета

№14, 19.2.1993