Что стоит за неблагополучными показателями медицинской статистики?

После распада СССР население России впервые за послевоенный период стало сокращаться. С1992 по 1995 год его численность уменьшилась почти на полмиллиона человек. Лишь значительный за эти годы приток мигрантов из соседних постсоветских республик позволил избежать больших потерь. На деле естественная убыль населения России за это время составила около двух миллионов человек.

          Наиболее мрачное проявление демографического кризиса в нашей стране – прирост смертности на две трети за счет лиц трудоспособного возраста. 16 – 59 лет.

          Установлено, что основными составляющими повышенной смертности являются высокие показатели летальности от:

-  несчастных случаев, отравлений, травм, убийств и самоубийств;

-  болезни системы кровообращения;

-  болезни органов дыхания.

  

          Драматическое ухудшение демографических показателей совпало со скачкообразным ростом потребления алкоголя в условиях начавшихся рыночных реформ. В 1992 году Россия превзошла мирового лидера по объему алкоголя, приходящегося на душу населения в год, - Францию.

          С другой стороны, сокращение указанных выше компонентов избыточной смертности, достигнутое во время антиалкогольных мероприятий, предпринятых руководством страны в1985 – 1986 гг., привело к существенному росту ожидаемой продолжительности жизни в 1985-1987гг. Необычный и масштабный эксперимент при всех его издержках однозначно выявил  крайне высокую долю алкоголезависимой патологии в структуре смертности населения страны.

          Было подтверждено, что летальность от несчастных случаев, отравлений, травм, убийств и самоубийств очень тесно, почти линейно связана с уровнем потребления алкоголя и практически не имеет отсроченных лаговых изменений на его колебания. Ее сокращение во время антиалкогольной кампании дало основной прирост ожидаемой продолжительности жизни мужчин в России более чем на три года. Однако этот вид смертности регистрируется относительно легко – в основном непосредственно по факту установленного опьянения в момент нанесения травмы или гибели – и ее снижение при уменьшении потребления алкоголя представляется вполне закономерным.

          При этом ответа на вопрос, почему существующий в России уровень потребления алкоголя столь негативно влияет на сердечно-сосудистую и бронхо-легочную системы и почему смертность от болезней системы кровообращения и дыхания не только выше, но и значительно «Моложе», чем в других индустриально развитых странах, сугубо статистические исследования дать не в состоянии.

          В частности, наибольшая разница с другими экономически развитыми странами существует по показателю смертности от инсультов, который в этих странах быстро снижается.

          Мы проанализировали в нашей клинике истории болезней лиц, погибших от нарушений мозгового кровообращения за последние годы. Обращает внимание возросшая летальность в трудоспособном возрасте. При этом основной прирост получен за счет лиц, имевших клинические и секционные признаки хронической алкогольной интоксикации. Среди них в возрастной группе до 45 лет большинство – 70 % - погибло от тяжелых геморрагических инсультов на фоне алкогольных поражений печени, нарушений углеводного обмена, снижения гемостатической способности крови, порой необычно высокой для этого возраста гипертонии алкогольной природы, развивающейся быстро и внезапно.

          Настораживающие данные  получены и при анализе причин летальности больных с бронхолегочной патологией за первое полугодие 1995 года в клинике университета.

          Обращает внимание сближение средних возрастов умерших и выписавшихся – 55,6 и 49,2 года. Причиной  «омоложения» летальности является растущий в ее структуре удельный вес умерших молодых лиц на фоне клинических и патоморфологических признаков хронической алкогольной интоксикации (67 % летальных исходов от болезней органов дыхания), средний возраст которых составил 45,4 года, то есть оказался моложе в среднем на 4 года, чем у больных, выписавшихся из стационара. Казалось бы, все должно быть как раз наоборот.

          При этом заслуживает внимания крайне непродолжительный срок пребывания в больнице умерших лиц – в среднем 7,5 койко-дня, что в 3,5 раза меньше, чем у пациентов с благополучным исходом.

          Столь частая (более половины всех умерших) и быстрая гибель людей относительно молодого возраста от бронхо-легочной патологии в условиях современного стационара и активного лечения объясняется ее злокачественностью у лиц, систематически употребляющих алкоголь.

          Характерным для поражения легких в этих случаях было абсцедирующее течение пневмонии и преимущественная локализация в правом легком(что, вероятно, связано с аспирацией желудочного содержимого вместе с алкоголем при опьянении с последующим попаданием по прямому ходу правого бронха в правое легкое) и верхних долях обеих легких (за счет аспирации  пищи при рвоте и рефлюксах, возникающих при опьянении и пребывании в горизонтальном положении), бактерии клебсиелла в качестве возбудителя, нечасто встречающиеся при обычных пневмониях, рентгенонегативность.

          Самый большой уровень потребления алкоголя на душу населения в стране, почти в двое превышающий среднеевропейскую  «норму»  (9,75 литра), в сочетании с неблагоприятным «северным» типом его употребления, когда 70 % всего этанола принимается в виде крепких напитков, 80-85 % которых, по данным МВД России и Госторгинспекции, представляют собой их фальсификаты, приготовленные на основе дешевых спиртов не биологического, пищевого, а синтетического, «нефтяного» происхождения.  В России чаще, чем где-либо встречается тяжелое алкогольное поражение всех органов и тканей организма – алкогольная болезнь в ее наиболее опасном, системном варианте.

          Естественно, что частое фатальное течение, атипичность и рефрактерность в терапии бронхо-легочных заболеваний, наблюдаемые у пациентов общесоматических стационаров, не в последнюю очередь являются результатом широкого распространения этой болезнис системными проявлениями – синдромом нарушенного всасывания, анемиями, алиментным истощением, печеночно-клеточной недостаточностью, разрушение системы сурфактанта, лейкопенией, иммунодефицитом, ареактивностью организма, энцефалопатией, многофакторным танатогенезом (в том числе гипогликемией, недиагностируемым кетоацидозгом фибриляцией желудочков сердца).

         Фактически речь идет не об особенностях протекания заболевания органов дыхания у людей, злоупотребляющих алкоголем, а об одной из самостоятельных форм алкогольной болезни – алкогольным поражение легких.

          Однако, исходя из существующей классификации болезней, такое характерное и частое проявление алкогольной болезни, как абсцедирующая пневмония, статистическая служба учитывает либо как простую пневмонию, либо как абсцесс (относя его в раздел ХНЗЛ – хронических неспецифических заболеваний легких), несмотря на то, что эти больные имеют, как правило, очевидные клинические, а в случае смерти – патоморфологические признаки хронической алкогольной интоксикации.

          Так складывается бесспорный на первый взгляд вывод о росте летальности от хорошо известных болезней органов дыхания (см.таблицу).

          Отсутствие роста смертности от бронхиальной астмы, которая практически несовместима с употреблением алкоголя, подтверждает важную роль усиливающейся алкоголизации населения в увеличении летальности от алкогольного поражения легких (и соответственно общей смертности от бронхо-легочной патологии) и не позволяет полностью объяснить неблагоприятную динамику статистических показателей снижением уровня жизни, качеством медицинской помощи, ухудшением экологии и т.д.

          Несовершенство медицинской статистики, обнаруживающееся в условиях быстрого роста напряженности алкогольной ситуации в России, распространения тяжелых и необычных форм алкогольной болезни, возможно, одна из разгадок такого «российского парадокса», как избыточная смертность от якобы традиционной патологии системы кровообращения и органов дыхания.

          Аномально высокий для экономически развитой страны удельный вес преждевременных смертей в общей структуре летальности безусловно связан с ростом алкоголезависимой смертности

          Группировка регионов РФ по уровню напряженности алкогольной ситуации в значительной мере совпадает с территориальной дифференциацией смертности в стране.

          С другой стороны, сокращение указанных выше компонентов избыточной смертности, достигнутое во время антиалкогольных мероприятий, предпринятых руководством страны в 1985-1986 гг. привело к существенному росту ожидаемой продолжительности жизни в 1985-1987 гг. Необычный и масштабный эксперимент при всех его издержках однозначно вывел крайне высокую долю алкоголезависимой патологии в структуре смертности населения страны.

          Было подтверждено, что летальность от несчастных случаев, отравлений, травм, убийств и самоубийств очень тесно, почти линейно связана с уровнем потребления алкоголя.

          Так, на абсолютном большинстве территорий Дальнего Востока, Сибири, Урала, севера европейской части России напряженность алкогольной ситуации и смертность выше, а продолжительность жизни ниже, чем в Центральном районе. Вместе с тем в Калмыкии и республиках Северного Кавказа (несмотря на политическую нестабильность в последних), относящиеся к наиболее к наиболее благополучной группе территорий по напряженности алкогольной ситуации, по сей день сохраняется прирост населения при самой высокой в стране ожидаемой продолжительности жизни.

          Не замечать роста новых видов алкогольной патологии, пытаться скрыть их под видом другим зологических форм, уподобляясь страусу, прячущему голову в песок при опасности, крайне неразумно. Это ведет к занижению истинных масштабов алкогольной эпидемии в обществе, ограничивает поле деятельности наших социологов и демографов рамками изучения проблем, традиционно ассоциирующихся с алкоголем –травматизмом, отравлениями и т.д., то есть видимой частью «алкогольного айсберга», препятствует получению наиболее полной информации общественностью и структурами власти, ответственными за принятие решений в области алкогольной политики.

Пьянство – повальное, патология

 – многообразная

Упразднение принудительного лечения алкогольной зависимости, распространение коммерческих и анонимных форм наркологической помощи способствовали тому, что официально на наркологическом учете состоят в основном представители маргинальных слоев общества. Социально-гигиенические исследования контингента лиц, состоящих ныне на учете в наркологических диспансерах, дают медицинский портрет алкогольной болезни, больше соответствующий началу века, временам горьковского «Дна» – пьющий и тиранящий близких отец семейства, зарабатывающий на жизнь физическим трудом и гибнущий в белогорячечном бреду.

          В наши дни доля населения, занятая физическим трудом, уменьшилась. При этом современная российская действительность с распространением пьянства на всех социальных этажах общества отличается многообразием форм алкогольной патологии. Соматическое неблагополучие, связанное с употреблением алкоголя, ежедневно приводит к врачам самых различных специальностей лиц с социально приемлемыми формами пьянства и больных скрытой, но социально адаптированной зависимостью от алкоголя. Среди них встречаются предприниматели и политики, ученые и журналисты, артисты и священно служители, инспектора ГАИ и сами наркологи. Список этот можно продолжать достаточно долго. Существуют целые профессиональные категории отнюдь не физического труда, в которых алкогольная болезнь фактически стала профессиональной патологией.

          Таким образом, речь идет об угрозе гибели не только люмпенов, но и нации в целом.

          Любопытные данные получены нами при сравнительном анализе частоты и времени госпитализации больных с алкогольобусловленной патологией в многопрофильные стационары Москвы, Эдинбурга и Холла (Великобритания).

          В отличие от англичан, которые попадают в больницу на фоне алкогольного опьянения главным образом в вечерние и ночные часы, наши пьяные пациенты поступают теперь почти с одинаковой частотой днем и ночью, в праздники и будни. Ранее у нас алкогольсвязанная патология учащалась главным образом в дни выдачи зарплаты или в выходные.

          Нельзя исключить, что в сложившихся неблагоприятных условиях население в целом понемногу утрачивает контроль за приемом спиртных напитков. К сожалению, это может означать, что менталитет самого общества все больше приближается к образу мышления банального пьяницы, суть которого – безответственность. Возможно, в том числе и отсюда – рост травматизма, числа аварий и катастроф, непродуманные хозяйственные и политические решения, неоправданные военные потери.

          Встает вопрос: может быть, общество, в котором никто ни за что не отвечает, в котором непьющий человек часто воспринимается как больной, уже пересекло на пути к вырождению ту черту, возврат после которой невозможен?

          Не этим объясняется еще один так называемый российский парадокс: стремительный рост потребления алкоголя на фоне углубляющегося экономического кризиса? Во всем остальном мире даже самый незначительный экономический спад всегда сопровождается снижением уровня алкоголизации населения.

          Остается надеяться, что этот феномен главным образом обусловлен относительным удешевлением алкогольной продукции на отечественном рынке за счет обилия фальсификатов из недорогого синтетического сырья, реализуемого без уплаты налогов и акцизов. Так, себестоимость популярного у нас итальянского вина «Спуманте» составляет шесть долларов США за 0,75 литра без учета затрат на тару, транспортировку, таможенных сборов, торговой надбавки и т.д. В Москве же его часто предлагают потребителю вдвое дешевле, то есть по цене, эквивалентной стоимости пробки да бутылки на родине этого напитка. И таких примеров множество.

          Важно отметить, что, используя единую для многих стран международную классификацию болезней, рекомендованную ВОЗ, можно получать противоречивые статистические результаты при изучении одной и той же патологии. Так, значительно более высокая смертность от травм и отравлений во Франции в возрасте старше 75 лет объясняется различиями в практике регистрации смертей между нашими странами.

          В России преобладает регистрация в качестве основной причины смерти вторичных заболеваний, возникших в результате вынужденной длительной неподвижности пожилых пациентов.

          Если бы французские коллеги осуществляли учет клинических форм ВИЧ-инфекций по тем же принципам, по которым у нас «регистрируется» алкогольсвязанная патология, то они бы рисковали просто не заметить СПИДа в своей стране, отмечая лишь «пародоксальный» рост заболеваемости и смертности, например, от пневмоцистной пневмонии или саркомы Капоши, являющихся на самом деле хорошо известными его осложнениями.

          Однако, ведя достаточно скрупулезный учет различных проявлений алкогольной болезни, французы смогли соизмерить подводную и надводную части своего «айсберга». При этом соотношение классических проявлений алкогольной зависимости и соматических нецеребральных  последствий употребления алкоголя составило во Франции один к пяти.

          Потребление алкоголя в России главным образом в виде крепких и токсичных его суррогатов и к тому же в дозах, опасных даже для приема доброкачественных напитков…

          Психоактивное вещество алкоголь обладает двумя отнюдь не всегда связанными между собой, эффектами – токсичностью и способностью вызывать зависимость. Это объясняет относительно редкое выявление соматической патологии в наркологических стационарах и, наоборот, довольно частое алкогольное поражение внутренних органов у больных в общемедицинской сети, как правило, не сопровождающееся классической зависимостью.

          При массивном потреблении алкоголя больные погибают от токсических его воздействий на различные органы и ткани, часто так и не проявив синдрома зависимости. В следствии этого диагноз «алкоголизм» прижизненно поставить можно не всем, увлекающимся алкоголем. При их преждевременной гибели ответственность за нее, как правило, лежит на врачах общемедицинской сети, не распознавших алкогольной природы заболеваний или не обративших на нее внимания больных и их близких.

          В основном от того, как взаимодействуют два главных фактора, определяющих развитие алкогольной болезни, - употребление алкоголя и наследственность – зависят варианты клинического течения заболевания:

1.  С преимущественной зависимостью в виде классического алкоголизма. Например, алкогольная болезнь: алкоголизм, алкогольный психоз.

          Сюда относятся пациенты с изменениями личности, социально трудовой дезадаптацией, составляющие основной контингент пациентов наркологических учреждений и, как правило, находящиеся в поле зрения правоохранительных органов, социальных служб и социологов.

2. С преобладанием токсических последствий. (Алкогольная болезнь: пьянство, алкогольная нефропатия, гиперкреатининемия, артериальная гипертония, жировой гепатоз).

          Это и есть та самая болезнь-«невидимка»-алкогольная болезнь «неалкоголиков», переполняющая общемедицинскую сеть, протекающая и регистрируемая под маской других заболеваний.

3. С выраженными как психическими, так и сомато-неврологическими расстройствами. (Алкогольная болезнь: алкоголизм, алкогольный делирий, энцефало- и полинейропатия, кардиомиопатия, хронический панкреатит, анемия, абсцедирующая пневмония).

          Данная категория больных встречается как в наркологических учреждениях, где составляет относительное меньшинство в виде соматически крайне отягощенных пациентов, так и в общемедицинской сети, представляя также меньшую часть больных с явной алкогольной зависимостью среди всей массы лиц с алиментарно-токсической висцеральной патологией.

4. Доклинические формы алкогольной болезни при хроническом употреблении алкоголя или при острых повторных алкогольных интоксикациях.

                                                                                  П е р е ч е н ь

       Клинические и биологические проявления хронической этаноловой интоксикации

 

-  ожирение

-  дефицит массы тела

-  транзиторная артериальная гипертония

-  тремор

-  полинейропатия

-  мышечная атрофия

-  гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров

-  гинекомастия

-  увеличение околоушных желез (паротит)

-  обложенный язык

-  татуировка

-  контрактура Дюнюнтрена (укорочение ладонного апоневроза)

-  венозное полнокровие коньюнктивы

-  гепатомегалия

-  телеангиоэктазии

-  пальмарная эритема

-  гипергамма-глутамилтрансфераземия

-  гипераспартатаминотрансфераземия

-  увеличение активности щелочной фосфатазы

-  увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов

-  следы перенесенных травм, ожогов, костных переломов, отморожений

-  эрозивные гастрит и эзофагит

-  жировой гепатоз, фиброз и цирроз печени

-   индуративный панкреатит с калькулезом, кистозной дегенерацией

-   фиброз мягких мозговых оболочек головного мозга

-  атрофия коры головного мозга при расширении желудочков мозга.

Сочетание нескольких из указанных признаков говорит в пользу длительного алкогольного анамнеза.

 

Используя вышеизложенные проявления хронического употребления алкоголя, можно было бы оценить масштабы патологии, обусловленной социально приемлемыми формами пьянства и скрытым алкоголизмом.

          Но до тех пор, пока статистический учет алкогольсвязанной патологии будет вестись в существующем крайне урезанном виде, мы все равно не получим более или менее реальной эпидемиологической картины алкогольной болезни. Фактически статистики алкогольных поражений внутренних органов не существует. Ее надо создавать.

          Не имея достоверных эпидемиологических данных по заболеванию, невозможно вести его профилактику. Бесполезно заниматься профилактикой того, существование чего в принципе отрицается. Но именно предупредительные меры могут быть наиболее эффективными в борьбе с алкогольной болезнью. Ведь алкогольная зависимость лечиться, но редко когда вылечивается.

На ранних стадиях и без мифов

Конечно, порой бывает трудно распознать алкогольную болезнь на стадии, на стадии предшествующей алкоголизму или протекающую без него. Однако всегда легче и дешевле оказать радикальную помощь больному, пока зависимость еще не сформировалась. Так, в рамках крупного международного исследования, поддерживаемого ВОЗ, было набрано 1661 многопьющее лицо, не страдавшее алкогольной зависимостью. Участников этого исследования набирали в больницах, клиниках первичной медико-санитарной помощи, на производствах и в учебных заведениях. Было установлено, что предоставление простых советов больным в течение пяти минут достоверно снижало впоследствии объем и интенсивность потребления ими алкоголя и по своей эффективности не уступало более дорогостоящим мероприятиям.

          Опыт нашей клиники также однозначно показывает, что лица, не имеющие зависимости, отказываются от употребления алкоголя, если врачам удается убедительно доказать связь их соматического неблагополучия с алкоголизацией. Улучшение самочувствия больных на фоне воздержания от алкоголя является мощным фактором профилактики возвратов к приему алкоголя.

          Несомненно, лечение алкогольной болезни наиболее эффективно на ранних и обратимых стадиях. В условиях растущего ее распространения к профилактической и лечебной работе по данной патологии все шире должны привлекаться врачи общемедицинской сети, несмотря на протесты и скепсис ее представителей. Безусловно, нагрузка на врачей общего профиля велика. Однако следует понять, что в настоящее время в России алкология перестает быть узкой отраслью медицинской науки и все больше приобретает междисциплинарный характер.

          Алкогольная болезнь имеет одно кардинальное отличие от всех других болезней. Она фактически является единственным заболеванием, избавиться от которого у большинства  пациентов желания не возникает и сосуществование с которым их устраивает. Именно нежелание лечиться обуславливает малую эффективность терапии.

          На ранних стадиях болезни можно побудить пациента к отказу от алкоголя, указав ему на связь тех или иных  симптомов соматического неблагополучия и алкогольных эксцессов. Опыт показывает, что существования таких связей многие лица просто не замечают. В условиях перехода к рыночной экономике, когда здоровье все больше приобретает в глазах наших соотечественников чисто материальную ценность, ранняя диагностика алкогольной патологии в общемедицинской сети может оказаться мощным сдерживающим фактором развития тяжелых форм алкогольной болезни.

          Огромный ущерб здоровью наносят получившие в последнее время различные формы псевдонаркологического лечения в виде услуг по вытрезвлению на дому, кодированию и т.д., не имеющих ничего общего с преодолением зависимости и создающих миф о легкой излечимости последствий употребления алкоголя.

          Настоящее наркологическое лечение, по мнению квалифицированных специалистов, заключается в систематической, упорной работе с больным по стабилизации ремиссии и профилактики рецидива заболевания. Это длительный процесс и тяжелый труд.

          Таким образом, наибольшее в мире потребление алкоголя и его суррогатов способствовало широкому распространению в России злокачественного варианта алкогольной болезни в виде системного поражения органов и тканей всего организма.

          При этом врачи в повседневной практике все больше имеют дело не столько с измененным течением какого-либо заболевания на фоне потребления алкоголя, сколько с особым видом патологии, возникновение и рефрактерное к традиционной терапии течение которой целиком обусловлено предшествовавшей хронической алкогольной интоксикацией.

          Наиболее зловещие черты этой патологии – сверхсмертность в трудоспособных возрастах во всех без исключения социальных группах и слоях населения, частое течение под маской других заболеваний, поскольку она не всегда сопровождается явной алкогольной зависимостью или алкоголизмом в общепринятом его понимании.

          Алкоголизм, следовательно, необходимо рассматривать как частную форму алкогольной болезни, под которой в свою очередь подразумевается все многообразие патологических поражений, возникающих в связи с систематическим употреблением алкоголя (в том числе неблагоприятное влияние на потомство: «алкогольный синдром плода», функциональные изменения нервной системы у детей и повышение у них биологического риска возникновения наркологических заболеваний).

          До тех пор, пока врачи самых различных специальностей (или по крайней мере терапевты) не будут владеть научно обоснованными методами выявления соматической алкогольной патологии, пока не будет узаконена ее диагностика без обязательного участия психиатров, а учет алкогольсвязанной заболеваемости и смертности не будет вестись по ее первопричине, мы не получим надежной статистики по алкогольной болезни в целом, достоверной ее эпидемиологии и соответственно не сможем осуществлять эффективной профилактики и лечения на ранних, обратимых стадиях.

П. П. Огурцов,

кандидат медицинских наук 

«Медицинская газета», №14, 16.2.96.