Почти экспериментальные условия, сложившиеся в результате российской антиалкогольной кампании 1985 г., высветили многие зловещие связи спиртных напитков и общества, сделав эти связи доступными для изучения. Компания еще раз показала многообразие и сложность действия такого простого химического агента, как этиловый спирт, обнаружили его социальную рольи продемонстрировала, что пьянство стало существенной частью российской культуры.
Приступая к теме алкогольных потерь, прежде всего следует отметить, что в такой сильно пьющей стране как Россия, никто не зн6ает точно, сколько спиртного потребляет его население.
По официальным данным ЦСУ РСФСР, Госкомстата РСФСР и Госкомстата России (с середины 1960-х и до 1988 г. секретным), в 1984 г. среднедушевое потребление (100% спирта на человека в год) составляло без учета самогона 10,5 л. однако американский экономист В.Тремл подсчитал, что в 1970 г. на человека в среднем приходилось 12 л., а через 10 лет уже 14 л. (1,2). На основе этих и собственных оценок (С 1981 г.), близких по значению, можно заключить, что средний уровень потребления в России накануне кампании составлял 14,2 л, из которых 3,8 л (26%) приходилось на самогон.
Много это или мало? Для наглядности преобразуем это количество спиртного в привычные напитки и объемы, т.е. в 35,5 л водки или 71 бутылку (0,5 л). С учетом разного отношения к спиртным напиткам мужчин и женщин и их популяционного соотношения на 1 мужчину приходилось 123 бутылки. Если считать, что главные потребители – мужчины в возрасте от 15 до 65 лет, то в среднем один взрослый за год выпивал 180 бутылок водки, или одну бутылку за два дня. Пусть читатель сам решит, можно ли усредненного российского мужчину считать пьяницей.
Антиалкогольная кампания началось 1 июня 1985 г. За первые полтора года регистрируемая продажа спиртного упала на 51%, а реальное потребление – на 27% за счет резкого увеличения производства самогона. В 1991 г. подпольные вино-водочные изделия составляли более половины от общего потребления, уровень которого приблизился к 1984 г.
Начало рыночных реформ (с 2 января 1992 г.) сопровождалось не только либерализацией цен и продажи спиртных напитков, но и отменой государственной монополии на производство и торговлю спиртным. На вино-водочные рынки хлынули не облагаемые акцизами, а значит очень дешевые фальсификаты, более токсичные по сравнению с самогоном.
Потребление спиртного увеличивалось до 1994 г., затем сокращалось до 1998 г., а с1999 г. снова начало расти (в 2001 г. 15,0 л). такова эволюция потребления алкоголя с ее резкими перепадами. А как умирали россияне в это время?
С 1965 по 1984 г. общая смертность довольно равномерно увеличивалась. За 20 лет сократилась ожидаемая продолжительность жизни, особенно у мужчин (на 2,5 года: с 64,5 до 62 лет), что отчасти связано с ростом потребления спиртного. Ведь с 1960 по 1980 г. его продажа увеличилась более чем в 2 раза (с 4,6 до 10,5 л), а реальный рост с 9,8 до 14,0 л. При этом в два раза повысилась смертность от отравления алкоголем. Однако из этих данных трудно вычленить алкогольный фактор среди других неблагоприятных явлений и оценить его роль в сокращении продолжительности жизни населения. Сделать это помогла кампания.
Не затрудняя читателей многочисленными расчетами и цифрами, можно сказать, что антиалкогольная кампания сохранила жизнь более чем 1 млн. человек. Это ее главный позитивный итог, подтверждающий, что спиртные напитки – существенный фактор высокой смертности в России.
В результате кампании к 1986 г. смертность снизилась на 203, 5 тыс.(12,3% от общего числа в 1984 г.), а потребление уменьшилось на 3,7 л (зависимость была строго линейной). Согласно расчетам, в пределах 10-15 л. среднедушевого алкоголя на каждый литр приходилось 3,3% общего количества смертей, а для мужчин от 35 до 59 лет – 6,9%. По данным Т.Норстема (3), во Франции и Германии для мужчин этого возраста алкогольные потери составляли приблизительно 1%. Расхождение с Российскими показателями в какой-то мере могут объяснить три обстоятельства.
Во-первых, в России спиртные напитки были более токсичными. Второе обстоятельство скорее связано с насильственным характером антиалкогольной кампании. Медленные и небольшие колебания потребления спиртного в европейских странах приводили к его разнонаправленному изменению среди отдельных категорий населения и т.о. уменьшали общий результат. И наконец – генетические особенности российской популяции в отношении алкогольдегидрогеназы – фермента, участвующего в метаболизме поступающего в организм алкоголя.
Долгое время считалось, что русские относятся к европеоидам, для которых характерна умеренная активность алкогольдегидрогеназы. Именно этот фермент превращает этанол в токсичный ацетальдегид, который и вызывает тяжелые соматические и психические последствия злоупотребления спиртными напитками. Теперь показано, что в популяции московского мегаполиса широко распространен ген (41%), кодирующий синтез высокоактивной алкогольдегидрогеназы, которая при поступлении этанола в организм продуцирует ацетальдегид в больших количествах (4). Вот почему одно и то же вещество – винный спирт – вызывает острые и хронические токсические последствия. По частоте данного гена московская популяция занимает промежуточное положение между европеоидной (0 – 5%) и континентально-монголоидной (20 – 80%).
Неоспоримые факты резкого сокращения продажи спиртных напитков и всех жестко зависимых от них болезней (психозов, отравлений и циррозов печени), а также насильственных смертей и преступности(5) говорят о том, что в 1985 – 1986 гг. даже закоренелые пьяницы стали пить существенно меньше. Известно, что население страны по отношению к выпивке представляет собой более или менее жестко взаимосвязанный конгломерат(6,7), который подчиняется одному из законов алкологии: сокращение среднедушевого потребления спиртного отражает общую тенденцию, как для мало, так и для много пьющих. Россия никак не могла быть исключением из этого правила, поскольку антиалкогольные мероприятия касались всего общества, включая самых активных пьяниц. Тотальный характер прессинга проявился в том, что во время кампании снизились зависимые от алкоголя показатели смертности и заболеваемости (причем линейно по отношению к потреблению).
Однако даже в 1986 – 1991 гг. потребление спиртного оставалось очень высоким (10,5 – 12,6 л). Как оценить полные алкогольные потери? Вот тут нам может помочь линейная зависимость смертности от потребления. На основе регрессивных уравнений рассчитано, что в 1984 г. из общего числа умерших (1650,9 тыс. человек) 525,0 тыс., или 31,8% всех смертей связаны с потреблением спиртного, что в 10 раз больше официальных данных (3,1%).Это и есть наши прямые и непрямые потери, в которых алкоголь был главным или дополнительным фактором смерти. Но и в том и другом случае спиртное «помогло» этим людям сойти в могилу раньше отведенного им срока.
В США прямой и непрямой алкогольный урон в начале 80-х годов по разным оценкам составил 105 – 200 тыс. человек (5-9 % всех смертей) при потреблении 8,2 – 8,3 л., а в 90-х годах – еще ниже (4,4%).
За какими диагнозами и в каких соотношениях скрывалась алкогольная смертность? В начале кампании кроме смертности при опухолевых, инфекционных и паразитарных заболеваниях все другие большие классы смертей снизились и далее изменялись сходным образом. Кампания показала, что главный вклад в алкогольную смертность мужчин (44,9%) вносили травмы, отравления и несчастные случаи. В 1981 – 1984 гг. у 53,1% (Москва) и 58,4%(Россия) умерших по этим причинам в крови был выявлен алкоголь. Однако в государственной статистике доля смертей «в состоянии опьянения» лишь в отдельные годы превышала 10%. Среди этой большой группы особое место занимают такие социально значимые явления, как самоубийства и убийства. Россия занимает одно из первых мест в мире по количеству самоубийств: 37,9 в 1984 г. до 42,1 в 1994 г.(на 100 тыс. жителей), уступая в Европе только Литве(47,3 в 1994 г.) В 1984 г. 43 тыс. мужчин и 11 тыс. женщин покончили с собой. В 1994 г. количество самоубийств было максимальным (как и потребление), а затем началось снижение, продолжавшееся до 1998 г.
Тему «алкоголь и самоубийства» наглядно иллюстрируют данные Бюро судебно-медицинской экспертизы: за 1981 – 1990 гг. в шести областях России (Амурской, Кемеровской, Новгородской, Орловской, Саратовской и Сахалинской), а также Башкортостане и Санкт-Петербурге с общим населением 17,5 – 18,2 млн. человек, - всего 52,5 тыс. самоубийств. До начало кампании (1981 – 1984) у 60,2% покончивших с собой в крови был обнаружен алкоголь. С 1985 г. количество таких случаев уменьшилось почти синхронно с динамикой потребления, а уровень трезвых самоубийств почти не изменился. Важно, что насильственная смертность росла быстрее чем от других причин. Это говорит о том, что снижение смертности в 1985-1987 гг., в частности при самоубийствах, не было обусловлено новыми надеждами и оптимизмом в связи с «перестройкой», о чем много писалось у нас и за рубежом.
Похожая картина складывается и при анализе убийств. В 1884 г. было убито 16 тыс. человек, в 1985 г. жертв стало меньше (с 12,1 до 7,4 на 100 тыс. населения в 1987 г.). Соотношение мужчин и женщин, убитых в состоянии опьянения, может быть выражено как 5:1. В 1987 г. начался рост потребления алкоголя, вместе с ним и количество убийств. Скорее всего это свидетельствует о включении новых, помимо алкогольных, факторов: коренного передела собственности, перераспределения сфер криминального влияния и смены преступных элит. В конце 80-х годов так называемых «законников» (воров в законе) вытеснили «беспредельщики», действовавшие вне воровских законов. Это «первая криминальная война» плавно перешла во «вторую», базой для которой стала приватизация и новый передел собственности на ее основе.
По аналогии с самоубийствами соотношение убитых трезвых и с алкоголем в крови можно исследовать в тех же регионах России: последние в 1981 – 1984 гг. составляли 64%; в 1988 г. – 59%, а в 1990 г. – 64%. Эти данные показывают, что помимо социально-экономических причин во время «первой криминальной войны» роль спиртного оставалась очень высокой: рост числа убитых в пьяном состоянии происходил в два раза быстрее, чем в трезвом.
Во время кампании смертность сократилась в основном за сет двух сердечно-сосудистых заболеваний, почти одинаково встречающихся у мужчин и женщин: атеросклеротического кардиосклероза и нарушения мозгового кровообращения.
Сегодня хорошо известно, что хроническая алкогольная интоксикация осложняет течение этих заболеваний и служит дополнительным фактором риска. Она сокращает продолжительность жизни мужчин с такой патологией в среднем на 17 лет (данные Центра профилактической медицины АМН РФ). С другой стороны, злоупотребление спиртным часто приводит к развитию болезни. В последние годы появились данные о том, что в случае массивных выпивок в результате изменения в крови соотношения липопротеинов высокой и низкой плотности повышается риск сердечных аритмий и гипертонических кризов, а также тромбозов сердечных сосудов. Вот почему смертность при болезнях системы кровообращения существенно увеличивается с субботы по понедельник, в отличие от таковой при новообразованиях, равномерно распределенной по дням недели.
По официальным источникам, 97,7% алкогольных потерь – это случаи отравления спиртным, да и то, вероятно, учтенные не полностью. Почему? Причин много: тривиальная халатность медицинского персонала при постановке посмертного заключения, низкая квалификация врачей в диагностике причин заболевания и смерти, слабость технической базы и квалификации патолого-анатомической службы в стране, а также прямая фальсификация алкогольных диагнозов смерти и подмена их наиболее частыми сердечно-сосудистыми диагнозами.
С этих позиций интересен анализ, проведенный в Курске в 1991 г.: у 29% мужчин и 8% женщин, умерших с диагнозом сердечно-сосудистая патология, в биологических жидкостях присутствовал алкоголь (9). При этом у 11,6% мужчин и 4,3% женщин его содержание было смертельным и составляло 4% и более. Остается гадать, в силу каких причин в Курске отравление алкоголем было скрыто у этих людей, в результате чего их смерти попали в государственную статистику с диагнозом болезней системы кровообращения.
Итак, во время кампании и позже, вплоть до 1992 г., смертность сравнительно хорошо коррелирует с оценкой реального потребления алкоголя. Но в 1992 г. возникли новые социально-экономические условия, и в 1993 г. эта зависимость довольно резко изменилась. В обыденном сознании сверхвысокая смертность в 1992 – 1996 гг. часто связывается с социально-экономическим кризисом и войной в Чечне.
Однако некоторые зарубежные исследователи считают, что такие факторы, как бедность населения и слабость здравоохранения, действительно снизивших качество жизни в России, а также изменение экологических условий не могут объяснить столь значительное повышение смертности. Связан ли ее рост с алкоголем, а если да, то насколько и каким образом?
Для того, чтобы решить этот вопрос, сопоставим общую смертность с явлениями, жестко зависимыми от потребления спиртного, например с алкогольными отравлениями и психозами. Прежде всего обращает внимание почти полная синхронность изменений этих видов смертности и потребления. Но с 1993 г. смертность «обгоняла» потребление, что скорее всего означает включение новых факторов. Один из них – передел собственности. Другой – увеличение категории людей с повышенным риском смертности за счет сохранивших во время кампании жизнь, а с ней и свой риск умереть, который реализовался во время рыночных реформ. Можно считать, что резкий подъем смертности в 1993 – 1994 гг. отчасти обусловлен «удвоением» числа людей с повышенным риском.
Еще один фактор повышения смертности – возросшая токсичность фальсификатов ликеро-водочной продукции. В 1992 г. в связи с рыночными реформами и отменой государственной монополии на спиртное ситуация на рынке радикально изменилась. В частности, появилась водка из технического спирта, который покрывал около 20% потребления. По данным Роскомторга, при выборочных проверках брак ликеро-водочных изделий к объему проверенной продукции вырос с 6% в 1991 г. до 30% в 1994 г. Еще хуже было качество импортной продукции. Все это не могло не отразиться на здоровье потребителей.
Применив метод, описанный выше для 1984 г., и дополнив его поправкой на возросшую токсичность спиртных напитков, получим: в 1994 г. полные алкогольные потери составили 750960 человек или 32,6% всех смертей (по официальным данным – 3,0%). Согласно нашим оценкам, в 1992 – 1996 гг. из 10,5 млн. умерших около 3,8 млн. человек (36,2%) ушли из жизни, злоупотребляя спиртным. Для сравнения: в первой Чеченской войне за неполных два года погибло 35,7 тыс. человек (военных и мирных жителей). Очевидно, чтообщее число убитых и в Чечне и за ее пределами значительно уступает алкогольному урону страны.
Переломным для общей и алкогольной смертности был 1994 г., после чего началось снижение показателей. Можно предположить, что с 1995 г. пить стали меньше (в 1998 г. – 12,2 л.). Тогда же увеличилась ожидаемая продолжительность жизни, причем на фоне снижения ее качества (падения калорийности пищи, сокращение доходов, почти двухкратного увеличения безработных, а также задолженности по зарплате).
Снижению потребления спиртных напитков (1995-1998) способствовали:некоторое сокращение импорта и внутреннего производства фальсификатов (благодаря активности работников МВД); некоторое упорядочивание рынка на основе новых законодательных актов, рост цен на алкогольную продукцию в1995 – 1997 гг. по сравнению с ценами на продукты питания. Фактором «отрезвления» можно считать и обеднение населения: даже очень дешевая водка стала недоступной для значительной части потребителей. Еще одна причина – вымирание большинства пьяниц в начале рыночных реформ (1992 – 1994).
Период, когда цены на спиртные напитки «догоняли» цены на другие продукты и товары, был недолгим (1994 – 1997). Уже в 1998 г. рост цен на спиртное стал вновь отставать от цен на другие продукты и товары, а в1999 г. увеличилось потребление алкоголя и связанные с ним последствия, что продолжается до настоящего времени.
Очевидная сложность алкогольной ситуации в России, трудность учета всех ее переменных и ущербность государственной статистикипозволяет усомниться в большой точности наших расчетов. Мы попытались приблизительно оценить грандиозные потери страны, особенно ее мужского населения в трудоспособном возрасте. Но и такие результаты показывают масштаб алкогольного урона, его место в тяжелой демографической ситуации России, которую часто обозначают как кризис.
Но это только диагноз. А каков прогноз? И есть ли надежды на скорое избавление от убойной силы пьянства? К сожалению, россияне не осознают масштабы алкогольной гибели людей или, что еще хуже, воспринимают ее как естественный процесс. И это главное, что гасит надежду. Нетрезвая страна уже давно разучилась считать своих покойников. Социальный заказ на трезвость в России почти отсутствует, а цена человеческой жизни еще очень низка. Нам предстоит научиться понимать, что каждая отдельная судьба и жизнь – высшая ценность и наше общее достояние, а значит, и забота. Скоро ли такое понимание станет уделом большинства?
Терпимость населения к пьянству и смертности от него питает равнодушие руководства страны к этой проблеме. Главная забота правительства – сбор налогов на спиртное. Но и это оно делает плохо (пологая, что собирает половину, получает только треть от выпитого). Сейчас нельзя сказать, что государство спаивает свой народ: две трети дохода от спиртного присваивает криминальный бизнес, который прочно прилип к российской почве сверхприбылью, используя коррумпированность госаппарата.
Вот мы и подошли к главным препятствиям на пути отрезвления населения, вышли к общим социальным проблемам страны от решения которых зависят насущные частные, в том числе алкогольные. Скоро ли удастся их решить?
Литературная традиция последних 70 – 80 лет требует оптимистического финала. Однако обоснованных надежд на скорое избавление от алкогольного мора нет. Нормальная ситуация в такой сильно пьющей стране как Россия, может сложиться лет через 20 –30 только в том случае, если уже сейчас измениться ценовая политика государства в отношении спиртных напитков, начнется серьезная борьба с криминальным винно-водочным рынком; если сейчас появятся признаки нормализации экономической ситуации и существенного роста уровня жизни. Но 4% роста ВВП в 2001 г. – это еще не уверенность, а только надежда, что через 20 – 30 лет число нищего населения нашей станы существенно сократиться.
Не располагая оптимистическим прогнозом на ближайшие годы, оставим за собой право на призыв. С середины 60-х годов и до начала 21 века в России гибель людей, связанная с пьянством, сравнима с потерями людей в Отечественной войне. Очевидно, что пора остановить этот губительный процесс. Нужно, наконец, начать медленное, но непрерывное снижение потребления алкоголя, а вместе с ним – снижение смертности.
Литература
1. Treml V.G.Alcohol in the USSR. A statistical study. N.Y., 1982.
2. Treml V.G. Soviet and Russian statistics on alcohol consumption and abuse. Premature death in the new independent States / Eds. J.L.Bobadilla, Ch.A.Costello and F.Mitchell. 1997. P.220 – 238.
3. Norstrom T. // Addiction. 2001. V.96. P.113 – 128.
4. ОгурцовП.П., Garmasb I.V., Miandina G.I.et al. // Addiction Biology. 2001. P.220 – 238.
5. Смирнов А.И.Преступность и правонарушения в СССР. М.,1990.
6. Ledermann S.Alcool, alcoolisme, alcoolisation. Paris, 1956.
7. Srog O.-J.// British Journal of Addiction. 1985. V.80 P.83 – 99.
8. Вишневский А., Школьников В.Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. М., 1997. Вып.19.
9. Тишук Е.А. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. №2. С.34 – 36.РРРООООJJjJJJJLLK
Александр Викентьевич Немцов,
доктор медицинскких наук,
руководитель Московского научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РФ. Автор книг «Алкогольная ситуация в России» (1995) и «Алкогольная смертность в России, 1980 – 1990-е годы» (2001)
«Природа» №12. 2003