Начало темы: признаки и течение посттравматического стрессового расстройства.
Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy, EMDR) был разработан американкой Френсин Шапиро и очень успешно применяется при лечении ПТСР. В 1987 году во время прогулки она заметила, что движения глаз уменьшают стрессовые воспоминания.
В основе метода лежит представление, что любая травмирующая информация бессознательно перерабатывается и усваивается мозгом во время сна — в фазу быстрого сна (другие названия: фаза сна с быстрыми движениями глаз, БДГ-сон, REM-фаза от — rapid eye movement). Именно в эту фазу сна мы видим сновидения. Тяжелые психотравмы нарушают естественный процесс переработки информации, что приводит к повторяющимся ночным кошмарам с пробуждениями и, разумеется, к искажениям БДГ-сна. Лечение с помощью повторных серий движения глаз деблокирует и ускоряет переработку травматического опыта.
Проводится от 1-2 до 6-16 сеансов лечения длительностью по 1-1,5 часа. Средняя частота — 1-2 раза в неделю.
Стандартная процедура десенсибилизации и переработки движениями глаз содержит 8 стадий.
1) Оценка безопасности
Психотерапевт анализирует всю клиническую картину и выделяет цели лечения. Использовать метод ДПДГ можно только у тех пациентов, которые способны справляться с возможным высоким уровнем беспокойства во время сеанса. По этой причине психотерапевт сперва помогает справиться с текущими проблемами и только потом берется за давние психотравмы. В конце прорабатывается и будущее путем создания и закрепления в воображении пациента «положительного примера» поведения.
На этой стадии пациентов также обучают снижать уровень стресса с помощью:
- воображения безопасного места,
- техники светового потока (представление исцеляющего луча света, который проникает в организм),
- самостоятельного использования движений глаз или нервно-мышечного расслабления.
2) Подготовка
Устанавливают продуктивные доверительные отношения с пациентом, объясняют суть метода десенсибилизации и переработки движениями глаз. Выясняют, какие виды движений глаз из предложенных являются наиболее комфортными для пациента. Появление боли в глазах при выполнении движений требует немедленного прекращения лечения с консультацией офтальмолога для выяснения возможных противопоказаний к нагрузкам на глазодвигательные мышцы.
Для тестирования психотерапевт показывает 2 соприкасающихся пальца своей руки на расстоянии 30-35 см от лица пациента, а затем с постепенным ускорением двигает пальцами влево-вправо до края зрительного поля. Подбирают оптимальное расстояние до пальцев, высоту руки, скорость движения (требуется максимальная, но без дискомфорта). Если пациенту не удается уследить за пальцами или возникает сбой (остановка, непроизвольные движения глаз), обычно достаточно, чтобы пациент надавил себе пальцами на закрытые глаза. Проверяют эффективность других движений глаз — по кругу, диагонали, восьмеркой. Вертикальные движения глаз (вверх-вниз) успокаивают и снижают беспокойство, подавляют головокружение и тошноту.
Одно движение глаз — это полный цикл туда и обратно. В технике десенсибилизации и переработки движениями глаз применяются серии по 24 движения, количество которых можно увеличить до 36 и более.
Если движения глаз невозможны или дискомфортны, используются альтернативные методы стимуляции:
- поочередное постукивание по лежащим на коленях и обращенным кверху ладоням пациента,
- поочередное пощелкивание врачом пальцами возле ушей.
Для снижения тревожности пациента обучают технике «Безопасное место». Предлагается вспомнить спокойное место, где он чувствовал себя в полной безопасности, и сосредоточиться на этом образе. Образ усиливается внушением психотерапевта, а также 4-6 сериями движений глаз. В дальнейшем при необходимости пациент может самостоятельно вернуться в воображении в безопасное место.
Также пациенту объясняют, что он в любой момент может прервать процедуру, подняв руку или подав другой условный сигнал. Это служит дополнительным фактором безопасности пациента.
3) Определение предмета воздействия
Психотерапевт определяет цель воздействия. При ПТСР целями воздействия могут быть психотравмирующее событие, навязчивые мысли и воспоминания, кошмары и другие переживания.
После выбора цели воздействия пациенту предлагают подобрать образ, который отражает саму неприятную часть травмирующего события, а затем просят словами выразить болезненные представления о себе (в настоящем времени и от своего имени), например: «я ничтожество», «я делал что-то плохое», «я не могу доверять самому себе», «я не заслуживаю уважения» и др.
Далее нужно определить позитивное представление — каким пациент хочет быть в настоящее время, когда вспоминает о травмирующей ситуации: «я хорош такой, как я есть», «я могу доверять самому себе», «я контролирую себя», «я сделал лучшее, что мог», «я могу справиться с этим». Это позитивное представление используется позже, на 5-й стадии (инсталляции). Положительное самопредставление облегчает правильную переоценку событий и способствует более адекватному к ним отношению. Адекватность такого самопредставления пациенту предлагается интуитивно оценить по 7-балльной Шкале соответствия представлений (ШСП). Если набран 1 (минимальный) балл, означающий «полное НЕсоответствие истинному представлению о себе», психотерапевт должен взвесить реалистичность пожеланий пациента.
После этого пациент вслух называет негативные эмоции, которые возникают у него при сосредоточении на психотравме и болезненных представлениях о себе, а также оценивает уровень беспокойства по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ) от 0 (полный покой) до 10 баллов (максимальное беспокойство).
4) Десенсибилизация
Цель — снизить уровень беспокойства пациента.
На этой стадии пациент должен следить глазами за движения пальцев психотерапевта, одновременно вспоминая самую неприятную часть травмирующего события и параллельно повторяя про себя (не вслух) болезненные представления типа «я ничтожество», «я делал что-то плохое». После каждой серии движений глаз пациенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет». Затем спрашивают, есть ли какие-то изменения зрительных образов, мыслей, эмоций и физических ощущений (это индикаторы внутренней переработки психотравмы).
Обычно чередование таких серий движений глаз с отдыхом приводит к снижению эмоционального и физического напряжения, а воспоминания становятся более комфортными. Цель стадии десенсибилизации — снизить уровень беспокойства пациента при воспоминании психотравмы до минимального уровня в 0 или 1 балл по ШСБ (Шкале субъективного беспокойства).
В процессе лечения методом десенсибилизации и переработки движениями глаз возможно краткосрочное усиление отрицательных эмоций или отреагирование (абреакция). Однако отреагирование происходит немного иначе, чем при гипнозе, потому что у пациента сохраняется двойная фокусировка (на психотравме и на чувстве безопасности в настоящем) в отличие от полного погружения при гипнозе. Во время сеанса ДПДГ отрегирование происходит в 4-5 раз быстрее, чем при трансе. Если началось отреагирование, психотерапевт увеличивает количество движений глаз до 36 и больше, чтобы по возможности завершить отреагирование в течение текущей серии.
Если после 2 подряд серий движений глаз пациент не ощущает никаких изменений в мыслях и эмоциях, нужно сменить направление движений глаз. Неэффективность смены 2-3 направлений движения глаз свидетельствует о заблокированной переработке (< 50% пациентов), что требует применения дополнительных стратегий.
1) Изменение направления, длительности, скорости или размаха движений глаз. Оптимальнее — сочетать эти приемы.
2) Во время подбора движений глаз пациента просят сосредоточиться только на ощущениях в теле (без образа психотравмы и положительного самопредставления).
3) Стимулирование пациента открыто выражать подавленные эмоции и свободно двигаться. Параллельно проводят движения глаз.
4) Надавливание пациентом (пальцем, рукой) в месте дискомфорта, при этом негативные ощущения уменьшаются или появляются ассоциативные образы, на которые в будущем воздействуют.
5) Сосредоточение на другом аспекте события (подумать о другом образе психотравмы, изменить яркость представления, перекрасить в черно-белый цвет). Или сконцентрироваться на самом тревожном звуковом стимуле.
6) Когнитивное взаимопереплетение — сочетать мысли и ощущения пациента со вспомогательной информацией психотерапевта. Возможны различные варианты когнитивного взаимопереплетения:
- психотерапевт объясняет пациенту правильное понимание событий прошлого и его роли. Пациент думает о сказанном во время проведения серии движений глаз.
- переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для пациента лицам. Например, участник военных действий чувствовал вину за то, что его лучший друг в бою не выполнил приказ командира пригнуться и был убит, в то время как сам пациент пригнулся и остался жив. Психотерапевт посоветовал подумать о том, что бы велел сделать пациент, будь на месте друга 16-летний сын пациента. После ответа «пригнуться!» и серии движений глаз чувство вины значительно снизилось, а проработка ситуации была завершена.
- использование подходящих аналогий (метафор) в форме притч, историй или примеров из жизни. Психотерапевт проводит параллели с ситуацией пациента и дает скрытые подсказки для разрешения проблемы. Это можно сделать как во время серии движений глаз, так и до нее с предложением обдумать во время серии.
- сократический диалог (по имени древнегреческого философа Сократа). Во время беседы психотерапевт последовательно задает вопросы, подводя пациента к определенному логическому выводу. После предложения обдумать проводят серию движений глаз.
В ходе переработки основной психотравмы в сознании пациента могут всплывать дополнительные негативные воспоминания. Их следует сделать объектом фокусировки на следующей серии движений глаз. В ходе лечения ПТСР у участников боевых действий нужно переработать весь ассоциативный материал (боевые эпизоды, воспоминания, звуки, ощущения и т.д.).
Когда все ассоциации переработаны, следует вернуться к начальной цели (психотравме) для выполнения дополнительных серий движений глаз. Если в течение 2-3 серий не появляется новых воспоминаний, а уровень беспокойства по ШСБ не выше 1 балла из 10 (в идеале 0 баллов), то переходят к следующей (5-й) стадии — инсталляции.
5) Инсталляция
Цель — повысить и закрепить самооценку пациента, связав положительное самопредставление с психотравмой.
После десенсибилизации (4-я стадия) пациента просят вспомнить свое позитивное представление (каким он хотел себя видеть на 3-й стадии) и спросить, годится ли оно сейчас. Многие пациенты уточняют или даже изменяют значимое для них самопредставление.
Затем пациенту предлагают подумать о психотравме с учетом озвученного позитивного представления о себе и ответить, насколько оно соответствует истине. Пациенту предлагают вспоминать психотравму с позиции положительного представления о себе, в то время как психотерапевт проводит необходимое для закрепления эффекта количество серий движений глаз.
Если закрепление увенчалось полным успехом (7 баллов по субъективной 7-балльной Шкале соответствия представлений), то переходят к стадии сканирования тела (6-я стадия). Если же из-за неполной переработки дополнительных воспоминаний и негативных убеждений желаемого (максимального) уровня закрепления добиться не удается, то лечение ДПДГ откладывают на следующий сеанс, а этот завершают (7-я стадия — завершение).
6) Сканирование тела
Цель — устранение остаточного дискомфорта в теле.
Если закрепление на стадии инсталляции завершилось успехом (6-7 баллов по субъективной 7-балльной шкале), проводят сканирование. Пациента просят закрыть глаза и, представляя психотравму и положительное самопредставление, мысленно пройтись по всем частям своего тела с головы до пяток.
Нужно сообщать обо всех местах дискомфорта или необычных ощущений. Если дискомфорт где-то обнаружен, его прорабатывают с помощью новых серий движений глаз. Если вообще никаких ощущений нет, то проводят серию движений глаз. При возникновении приятных ощущений их усиливают дополнительной серией ДПДГ. Иногда приходится вернуться на несколько стадий назад для проработки новых всплывших негативных воспоминаний.
7) Завершение
Цель — достижение пациентом эмоционального равновесия независимо от завершенности переработки психотравмы.
Для этого психотерапевт использует гипноз или технику «Безопасное место» (описана на 2-й стадии). Если переработка не завершена, то после сеанса вероятно неосознанное продолжение переработки. В таких случаях пациенту рекомендуется записать (запомнить) беспокоящие его мысли, воспоминания и сны. Они могут стать новыми целями воздействия на сеансах ДПДГ.
8⟩ Переоценка
Цель — проверить эффект предыдущего сеанса лечения.
Переоценку проводят перед каждым новым сеансом десенсибилизации и переработки движениями глаз. Психотерапевт оценивает реакцию пациента по отношению к ранее переработанным целям. Перерабатывать новые цели можно только после полной переработки и усвоения предыдущих.
Особенности метода ДПДГ в лечении участников боевых действий
Многие ветераны военных конфликтов страдают от мучительного чувства самообвинения в связи с их поступками во время боевых действий. Необходимо объяснить пациенту:
- если бы пациент был действительно настолько плохой человек, как он считает, то не стал бы так сильно страдать. Плохих людей совесть не мучает десятилетиями.
- страдания уже никак не помогут погибшим, но сильно помешают полноценно жить выжившим.
- болезненные симптомы ПТСР являются результатом удерживания психотравмы в нейронных сетях мозга, а лечение поможет освободиться от «застревания» негатива. Важно обратить внимание, что приобретенный боевой опыт сохранится в памяти, ведь лечение направлено только на избавление от страданий и переживаний, а не на потерю памяти на военные события. Лечение поможет жить более полноценной жизнью, даст больше возможностей почтить память погибших и помочь бывшим сослуживцам в трудную минуту.
Помимо чувства самообвинения, большой проблемой являются вспышки неконтролируемого гнева. Они могут привести к распаду семьи и проблемам с законом. Лечение у психотерапевта поможет лучше контролировать свое поведение. Дополнительно пациентов обучают:
- технике «Безопасное место»,
- упражнениям на расслабление,
- самостоятельному использованию движений глаз для успокоения.
Лечение пациентов с ПТСР при помощи метода ДПДГ является высокоэффективным и может полностью устранить неприятные симптомы. Возможно сочетание ДПДГ с другими психотерапевтическими методиками, а также с лекарственными препаратами.
Использование метода ДПДГ в лечении сексуальных нарушений
Минимум 11% бывших участников военных действий нуждаются в сексологической помощи. При наличии ПТСР этот уровень еще выше, однако большинство их по разным причинам не обращается к сексологу. Наиболее распространены следующие проблемы:
- тревожное ожидание сексуальной неудачи (психогенная эректильная дисфункция),
- последствия злоупотребления алкоголем,
- проблемы в отношениях с людьми из-за симптомов ПТСР.
На фоне сексуальных неудач у таких людей усиливается ревность, а вспышки гнева становятся все более разрушительными и непредсказуемыми. Исходя из сказанного, лечение сексуальных нарушений должно обязательно входить в программу реабилитации людей с ПТСР, что позволит им повысить самооценку, достичь психологического комфорта и гармонизировать отношения в браке.
Можно помочь пациентам, которые:
- не могут забыть свои неудачи в постели,
- получали негативную информацию по поводу своей потенции,
- имеют ложные убеждения в отношении половой жизни,
- помнят любые события, вызывающие тревогу и страх перед половым актом.
Проводится 2-6 сеансов с частотой 1-2 в неделю. Длительность каждого 1-1,5 часа.