• Энергоценность рациона и содержание в нем пищевых веществ у больных неосложненным сахарным диабетом 1-го типа должны быть близки к физиологическим нормам питания здорового человека, исходя из пола, возраста, степени физической активности (характер труда, спорт, туризм и т. д.) и других факторов.


• Потребление белка должно соответствовать физиологическим нормам питания или, что лучше, несколько превышать их, составляя в среднем для взрослого человека 1-1,2 г на 1 кг нормальной массы тела, причем из общего количества белка в рационе не менее 55 % должны составлять белки животного происхождения. По рекомендации Американской диабетической ассоциации потребление белка не должно быть более 1,5 г на 1 кг нормальной массы тела, причем последняя величина допустима при повышенной физической активности или наслоении на диабет заболеваний, усиливающих обмен веществ. Вклад белка в суточную энергоценность рациона не должен превышать 15—20 %. При возникновении первых признаков диабетической нефропатии рекомендуется ограничить потребление белка.


• Потребление жиров должно обеспечивать около 30 % суточной потребности в энергии, как и в здоровом питании. Обязательно включение в рацион источников незаменимых полиненасыщенных жирных кислот: различных растительных масел, орехов, семечек, нетощей морской рыбы.

Отвергнуты прежние взгляды на целесообразность ограничения жиров в питании при сахарном диабете 1-го типа, так как это якобы улучшает состояние компенсации углеводного обмена. Не соответствует современной медицине и рекомендуемое ограничение жиров для того, чтобы «не появился ацетон», то есть для предупреждения развития диабетического кетоацидоза. Появление ацетона при диабете и выраженный кетоацидоз связаны только с недостатком инсулина. Другое дело, что при возникновении диабетического ацидоза жиры резко ограничивают, как впрочем, и белок.

При обнаружении у больного сахарным диабетом 1-го типа биохимических признаков нарушения жирового обмена изменение жирового состава диеты может быть таким же, как при сахарном диабете 2-го типа. Ограничение энергоценности диеты для снижения массы тела, следует осуществлять, прежде всего, за счет жиров.

• По заключению Американской диабетической ассоциации, отсутствуют достоверные сведения о пользе дополнительного (выше норм физиологического потребления) приема витаминов большинством больных сахарным диабетом 1-го типа. В частности, не рекомендуется ранее предлагавшийся прием повышенных доз витаминов С и Е, а также бета-каротина, поскольку отсутствуют доказательные данные об эффективности такого приема. Использовать витамины в повышенных дозах нужно беременным и кормящим женщинам, строгим вегетарианцам, при осложнениях сахарного диабета или наслоении на него инфекционных или иных заболеваний, а также при явно установленной недостаточности тех или иных витаминов в организме.


• Аналогичное отношение и к минеральным веществам. В частности, исследования, выполненные по строгим методам доказательной медицины, не подтвердили улучшения углеводного обмена у больных диабетом 1-го типа при дополнении питания препаратами хрома, цинка или магния. Только отдельным группам больных показано применение повышенного количества некоторых минеральных веществ, например, железа  при беременности и кормлении грудью, кальция — в целях профилактики остеопороза и при его лечении и т. д.

Таким образом, источником витаминов и минеральных веществ в питании больных диабетом 1-го типа должно быть разнообразное по продуктовому набору питание. Последнее, как и здоровым людям в современных условиях жизни, целесообразно дополнять приемом поливитаминно-минеральных комплексов в физиологических, а не повышенных дозах  1 таблетка в день.

• Общее количество потребляемых усвояемых углеводов (то есть без учета неусвояемых пищевых волокон) имеет ключевое значение для обеспечения контроля за уровнем глюкозы в крови и проводимой инсулинотерапией.

В рационе следует умеренно ограничивать, но не исключать из него сахарозу, то есть сахар и содержащие его продукты, богатые сахарозой сладкие фрукты, ягоды и овощи. Вопреки рекомендациям прежних лет, допустимо небольшое включение сахара в рацион, особенно в приемы пищи, состоящие из разных продуктов, то есть  смешанной пищи. Принципиально важным является «прикрытие» сахара или содержащих его продуктов адекватными дозами вводимого инсулина короткого действия.

В случаях резкого ограничения потребления сахара и содержащих его продуктов не следует уменьшать по сравнению с физиологическими нормами питания общее количество усвояемых углеводов в рационе. Недостаток углеводов ведет к расходу гликогена печени, образованию глюкозы из аминокислот и жирных кислот с накоплением в крови продуктов их неполного окисления. Поэтому углеводы должны обеспечивать, как и в рациональном (здоровом) питании, около 55 % суточной энергоценности рациона. Недопустимо увеличение в рационе доли жиров за счет углеводов. Вредно и бесконтрольное, избыточное потребление углеводов, ведущее к гипергликемии. Количество углеводов в диете уменьшают (совместно с ограничением жиров) при сочетании диабета с ожирением в целях снижения массы тела.

• Необходимо достаточное потребление пищевых волокон  оно должно быть на верхней границе норм, рекомендованных для здорового человека. В каждый основной прием пищи следует включать хорошие источники пищевых волокон: хлеб из муки грубого помола или с дроблеными зернами, крупы с сохранением оболочек, бобовые, овощи, фрукты и ягоды, в частности с кожурой или кожицей, орехи. Они замедляют всасывание глюкозы из кишечника, что предотвращает быстрое повышение ее уровня в крови и тем самым уменьшает потребность в инсулине. Например, при одинаковом количестве углеводов в яблоках, яблочном пюре и яблочном соке, количество инсулина, необходимого для усвоения углеводов, будет минимальным при потреблении богатых пищевыми волокнами яблок, большим  после яблочного пюре и максимальным  после питья осветленного сока, в котором эти волокна отсутствуют.

При достаточном содержании в рационе указанных продуктов, богатых пищевыми волокнами, нет необходимости специально дополнять питание пшеничными отрубями, пророщенным зерном или препаратами пищевых волокон, если только нет функциональных запоров.

• Часы приема пищи и распределение углеводов в течение суток должны быть фиксированы в зависимости от введения инсулина и времени его максимального действия.

Для понимания указанных основных принципов диетотерапии необходимо более детально остановиться на взаимозаменяемости пищевых продуктов по углеводам и понятиях о «хлебной единице» и гликемическом индексе углеводсодержащих продуктов, а также организации режима приема пищи в зависимости от инсулинотерапии.

Взаимозаменяемость пищевых продуктов по близкому количеству углеводов представлена в таблице ниже.

Основной единицей измерения количества усвояемых углеводов (т. е. без пищевых волокон) в большинстве случаев принято считать «хлебную единицу» (ХЕ), равную 12 г усвояемых углеводов, которые содержатся в ломтике свежего ржаного хлеба массой около 30 г.

Целесообразно вначале отрезать ломтик хлеба, взвесить, чтобы получилось 30 г, и зрительно запомнить величину такого куска. ХЕ не столько выражает какое-то строго определенное число, сколько служит для удобства подсчета углеводов, содержащихся в других продуктах.

Зная ХЕ в одном продукте, его легко заменить на другой продукт с одинаковым или близким числом ХЕ. Однако желательно по возможности заменять продукты, входящие в одну группу (см. таблицу), например, фрукты одного вида на фрукты другого вида.

Продукты с небольшим содержанием усвояемых углеводов (менее 5 г в 100 г съедобной части продукта) не требуют обязательного учета по ХЕ. К таким продуктам относятся баклажаны, кабачки, капуста белокочанная, краснокочанная и цветная, лук зеленый, огурцы, патиссоны, перец сладкий, ревень, редис, салат, спаржа, томаты, тыква, шпинат, щавель, клюква, грибы свежие и т. д.

Вместо хлебной единицы иногда пользуются «углеводной единицей», в которой около 10 г усвояемых углеводов. 1 углеводная единица соответствует 25 г ржаного хлеба и может быть заменена 20 г пшеничного хлеба из муки высшего сорта, 20 г овсяной крупы, примерно 15 г других круп и макаронных изделий, 60 г картофеля, 80 г зеленого горошка, 100 г яблок, 110 г свеклы, 150 г моркови, 200 г белокочанной капусты, 400 г огурцов, 200 г молока и т. д.

Следует отметить, что количество усвояемых углеводов, как и других пищевых веществ, в разных справочниках химического состава продуктов может быть различным, хотя эти различия обычно весьма небольшие и на хлебных или углеводных единицах отражаются мало.

Если в рационе содержится 300 г углеводов, это соответствует 25 ХЕ. За один прием пищи не следует употреблять больше 7 ХЕ. Каждая «съеденная» ХЕ повышает концентрацию глюкозы в крови примерно на 2,5 ммоль/л, а каждая единица инсулина (ЕД) снижает уровень глюкозы в крови примерно на 2,2 ммоль/л. Однако на 1 ХЕ требуется в разное время суток разное количество инсулина: утром до 2 ЕД инсулина, в обеденное время — 1,5 ЕД, вечером  1,0 ЕД. Разумеется, это усредненные цифры, и дозы инсулина определяются индивидуально. Но в любом случае, в первой половине дня надо вводить больше инсулина в расчете на 1 ХЕ, что объясняется тем, что утром наблюдается подъем концентрации глюкозы в крови.

Режим питания больного сахарным диабетом зависит от инсулинотерапии: сколько раз и в какое время в течение дня вводят инсулин, какой вид инсулина используется. Все это определяет частоту и время приемов пищи, а также распределение количества углеводов (ХЕ) по приемам пищи.

При сахарном диабете применяют инсулины короткого, средней продолжительности и длительного действия. Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до основных приемов пищи, максимальное снижение уровня глюкозы в крови наступает в среднем через 2-3 часа. Если после инъекции такого инсулина или в пик его максимального действия больной не съест пищу, содержащую углеводы, у него возникнет типичное осложнение инсулинотерапии  гипогликемия.

От инсулинов средней продолжительности и длительного действия максимум снижения глюкозы в крови наступает в среднем соответственно через 5-8 и 10—12 часов (в зависимости от инсулинов, производимых разными фирмами, реакции больного на инсулин и других факторов). Инсулины очень быстрого действия  лизпро и аспарт — вводят за 5 мин до еды, а максимальное снижение глюкозы в крови наступает через 30-60 мин.

Существуют смешанные инсулины, в которых в разных пропорциях содержатся инсулины короткого и средней продолжительности действия. Эти инсулины дважды вызывают максимальное снижение содержания глюкозы в крови, что требует в это время «углеводной перекуски».

Применяются разные схемы инсулинотерапии, что отражается на режиме питания. Например, при двукратном введении инсулина средней длительности утром вводится 2/3 суточной дозы, вечером  1/3. При такой схеме 1-й завтрак должен быть скудным (2-3 ХЕ), так как инсулин еще не начал выраженно действовать. 2-й завтрак (примерно через 4 ч после введения) и обед (через 6—7 часов после введения) должны быть плотными  соответственно 3—4 и 4-5 ХЕ. Перед ужином уровень глюкозы в крови будет несколько повышенным, поэтому достаточно 2 ХЕ. На ночь следует поесть «поплотнее» (3—4 ХЕ) с учетом существенной дозы вводимого вечером инсулина. Таким образом, при данной схеме инсулинотерапии необходим 5-разовый прием пищи с учетом распределения углеводов или ХЕ. Данная схема введения инсулина обычно применяется, когда его суточная доза невелика.

Чаще рекомендуется следующая схема введения инсулина: инсулин средней длительности вводят дважды — перед завтраком и перед сном, а инсулин короткого действия  перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин). Эта схема требует 6-разового питания в виде трех основных и трех дополнительных (2-й завтрак, полдник, 2-й ужин) приемов пищи, причем последние (в среднем 2 ХЕ) должны быть в часы ожидаемого максимального действия «короткого» инсулина на уровень глюкозы, чтобы избежать гипогликемии.

Это важно!

Употребление мяса или рыбы со свежим или соленым огурцом, сваренного яйца, колбасы, сыра и других подобных блюд без источников углеводов не предотвращает возможную гипогликемию. Однако и более 7 ХЕ, то есть более 80-85 г углеводов за один прием пищи недопустимо.

Интенсивная, или физиологическая схема инсулинотерапии характеризуется многократным введением инсулинов в удобное для больного время с учетом количества ХЕ в приемах пищи и обязательным самоконтролем уровня глюкозы в крови и моче тест-полосками или глюкометром. При данной схеме возможен переход на так называемую «либерализованную» диету. Таким образом, больной должен знать особенности применяемого инсулина, используемые схемы лечения и, соответственно, режим приемов пищи.

Принципы традиционной диетотерапии сахарного диабета 1-го типа в настоящее время подвергаются критическому пересмотру. Традиционно при избыточной или недостаточной массе тела рекомендовалась диета соответственно пониженной или повышенной энергоценности, а при нормальной массе тела  такая, которая гарантировала бы ее сохранение. Однако современными исследованиями установлено, что больным необязательно стремиться к «идеальной массе тела» при ее избытке, не достигающем степени ожирения. Более важно нормализовать массу тела при ее дефиците, т. е. излишнем похудении. Признано также, что для определения необходимой дозы инсулина достаточно приблизительно оценивать лишь содержание углеводов в пище «на глаз» (визуально) по системе хлебных единиц без взвешивания продуктов и расчета содержания в них белков, жиров и энергии.

Предметом дискуссий остается возможность снятия традиционного запрета на употребление сахара и содержащих его продуктов. Некоторые российские и многие зарубежные диабетологи полагают, что если больной умеет поддерживать близкий к нормальным показателям уровень глюкозы в крови, то указанный запрет становится неоправданным. Одновременно рекомендуется ограничить потребление сахарозы (сахар, конфеты, варенье и др.) до 50 г в сутки, что близко к принципам здорового питания.

При отсутствии специальных противопоказаний способы приготовления пищи при сахарном диабете 1-го типа могут быть любыми. Рекомендации готовить на пару, избегать жареного, острого и т. д. распространяются только на тех больных, у которых, помимо сахарного диабета, имеются заболевания тех или иных органов пищеварения, на фоне длительной декомпенсации сахарного диабета с явными признаками поражения печени, нередко при диабетической нефропатии с выраженной почечной недостаточностью или диабетической автономной нейропатии желудочно-кишечного тракта.

Разрешается применение различных пряностей и приправ  в соответствии со вкусами больного, а также нормальное потребление поваренной соли и жидкости, включая кофе и очень умеренно  алкогольные напитки.

Какие же существуют ограничения в питании у больных неосложненным сахарным диабетом 1-го типа?

1. Не рекомендуется съедать за каждый прием пищи более 7-8 хлебных единиц усвояемых углеводов.


2. Запрещены сладости в жидком виде (содержащие сахар безалкогольные напитки, чай с сахаром, фруктовые соки промышленного производства и т. д.). Но эта проблема легко решается для ряда напитков при использовании пищевых добавок  подсластителей.


3. Перед приемом пищи необходимо заранее запланировать количество усвояемых углеводов (хлебных единиц), поскольку инсулин вводится до еды.

Рассмотренные изменения традиционной диетотерапии называют «либерализованной» диетой, т. е. более свободным питанием. Однако такая диета допустима только в сочетании с самоконтролем уровня глюкозы в крови и моче на фоне интенсивной инсулинотерапии. При этом дозы вводимого инсулина своевременно изменяются в зависимости от показателей углеводного обмена и планируемого потребления углеводов по ХЕ. Это диктует необходимость повышения грамотности больных по питанию, инсулинотерапии и методам самоконтроля глюкозы. Следует отметить, что эти знания с лихвой окупаются, так как снятие некоторых традиционных запретов по питанию позволяет улучшить качество жизни, приблизить диету к питанию здорового человека. Ведь у больных диабетом 1-го типа с нормальной массой тела регуляция аппетита не отличается от таковой у здоровых людей. Усовершенствование режима инсулинотерапии и самоконтроль глюкозы кропи дают возможность больному регулировать потребление пищи в зависимости от чувства голода и насыщения, как у здоровых людей.

Возникает вопрос: можно ли при «либерализованной» диете съедать сколько угодно «хлебных единиц»?

Если больной соблюдает правила по введению инсулина, то в определенных пределах можно, но следует учитывать, что при одновременном употреблении более 10 ХЕ (т. е. 120 г углеводов) нужно ввести слишком большую дозу инсулина. При этом его действие и поступление углеводов несколько «разойдутся» во времени. Действие больших доз инсулина проявляется медленнее, чем меньших. В подобных ситуациях количество вводимого инсулина следует уменьшить примерно на 20 %. Это еще раз подчеркивает, что более свободное питание возможно только для тех больных, которые прошли соответствующее обучение.

Взаимозаменяемость пищевых продуктов по углеводам