Под гипотиреозом понимают клинический синдром, обусловленный снижением функции щитовидной железы (снижение продукции тиреоидных гормонов) вследствие патологического процесса в самой железе (первичный) и/или гипоталамо-гипофизарной системе (вторичный), а также при снижении чувствительности рецепторов клеток и тканей организма к действию тиреоидных гормонов (периферический).
Эпидемиология
Распространенность гипотиреоза в популяции составляет около 2 %, в отдельных половых и возрастных группах (женщины пожилого возраста) может достигать 8 %. У женщин в возрасте от 50 лет встречается в 10 и более раз чаще, чем у мужчин.
На первичный приходится 99% всех случаев гипотиреоза.
Факторы риска, этиология, патогенез
В группу риска относятся лица с семейным анамнезом по заболеваниям щитовидной железы, пернициозной анемии и сахарному диабету; с нарушениями функции щитовидной железы, зобом, операциями на щитовидной железе или леченные радиактивным йодом, с сахарным диабетом в анамнезе; с витилиго, пернициозной анемией, атерогенными дислипидемиями, гипонатриемией, анемией, повышением уровней креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, гиперпролактинемией, др.
Приобретенный гипотиреоз наиболее часто развивается при хроническом аутоиммунном тиреоидите, после операций на щитовидной железе или ее лечения радиоактивным йодом ( ятрогенный, на который приходится до 1/3 всех случаев гипотиреоза), тяжелом йодном дефиците.
При неустановленной причине говорят об идиопатическом гипотиреозе.
У новорожденных при йодном дефиците из-за низкого содержания йода в щитовидной железе и высокого уровня обмена тиреоидных гормонов может развиться транзиторная неонатальная гипертиротропинемия. Причинами врожденного гипотиреоза являются дисгенезия щитовидной железы (агенезия, гипоплазия, дистопия), врожденные дефекты синтеза Т4 (дефект тиреоидной перокидазы, дефект тиреоглобулина, дефект натрий-йодидного симпортера, синдром Пендреда, дефект дейодиназ тиреоидных гормонов), центральный (гипоталамо-гипофизарный) врожденный гипотиреоз, врожденный гипотиреоз, обусловленный материнскими антителами.
У беременных при йодном дефиците может развиться относительная гестационная гипотироксинемия.
Макроаденомы гипофиза и супраселлярных структур вместе с оперативными вмешательствами по их поводу могут быть причиной вторичного гипотиреоза.
В основе гипотиреоза лежат снижение биосинтеза и секреции в кровь йодсодержащих гормонов железы тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) как в связи с проблемами самой щитовидной железы, так и снижением продукции тиротропина гипофиза и тиролиберина гипоталамуса, а также снижение чувствительности рецепторов клеток и тканей организма к действию тиреоидных гормонов с угнетением всех видов обмена (снижение потребления кислорода, теплопродукции и теплообмена, нарушение синтеза белка с накоплением продуктов белкового распада, торможение обменных процессов в тканях, включая мозг, снижение биосинтеза многих гормонов). Это приводит к накоплению в коже, подкожной клетчатке, органах и тканях гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов с развитием слизистого отека (муцинозный отек, микседема), в тяжелых случаях со скапливанием муцинозной жидкости в полостях и утяжением нарушения функций органов и систем.
Классификация
Виды гипотиреоза
Первичный (тиреогенный)
- по природе
- приобретенный
- врожденный
- порок развития щитовидной железы
- генетически обусловленные нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов
- беременных
- по течению
- латентный (субклинический)
- манифестный (клинический)
- компенсированный
- декомпенсированный
Вторичный (гипоталамо-гипофизарный)
Периферический (при снижении чувствительности рецепторов клеток и тканей организма к действию тиреоидных гормонов).
Клиническая картина
Клиническая картина гипотиреоза определяется его причиной, возрастом пациента и скоростью развития дефицита тиреоидных гормонов.
Важно отсутствие специфичных симптомов, их сходство с характерными для иных хронических соматических и психических заболеваний, отсутствие прямой зависимости между степенью дефицита тиреоидных гормонов и выраженностью клинических проявлений гипотиреоза.
Характерно медленное развитие гипотиреоза, почему пациенты долго не обращаются к врачу.
Вялость, нежелание двигаться, замедленные движения, сонливость, зябкость, резкое ухудшение памяти должны заподозрить гипотиреоз. Со стороны периферической нервной системы наблюдаются парестезии, невралгии, снижение сухожильных рефлексов.
При выраженном и продолжительном гипотиреозе формируется микседематозный внешний вид с общей и периорбитальной отечностью. Лицо округлое, одутловатое (маскообразное), в области нижних век значительный отек, легкий цианотичный румянец, губы цианотичны. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком, холодная на ощупь, сухая, шелушащаяся, грубая, утолщенная. Выпадение волос, ногти ломкие с поперечными и продольными бороздками.
Снижение основного обмена приводит к прибавке веса, но без развития выраженного ожирения. Пациенты часто жалуются на зябкость.
Слизистый отек подкожной клетчатки (гипотиреоидный отек, или микседема) особенно выражен на лице, плечах и голенях, нередко распространяется на слизистые оболочки языка, носа и гортани (нарушенная артикуляция и фонация - голос хрипнет). Пациент может спотыкаться на произнесении отдельных слов, но, приложив определенные усилия, произносит их более внятно. Классической является отечность языка с отпечатками зубов. Отечность слизистой евстахиевой трубы может привести к снижению слуха.
Температура тела понижена. Одышка, особенно при ходьбе, резких движениях.
Характерны склонность к брадикардии, диастолическая артериальная гипертензия, боль в области сердца и за грудиной.
Часто отмечаются снижение аппетита, дискинезия желчных путей, гепатомегалия, метеоризм, запоры. Олигоурия.
В крови находят снижение уровней Т3 и Т4, повышение уровней ТТГ, холестерина, триглицеридов сыворотки, признаки нормохромной нормоцитарной, гипохромной железодефицитной, макроцитарной, В12-дефицитной анемии.
Нарушение менструальной функции от аменореи до дисфункциональных маточных кровотечений, бесплодие, снижение либидо.
При длительном гипотиреозе может сформироваться вторичная аденома, а после его компенсации на фоне заместительной терапии из-за уменьшения объема может сформироваться «пустое» турецкое седло.
Осложнения
Редким и наиболее тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Как правило, она развивается у пожилых пациентов при плохо проведенном лечении или его отсутствии с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, низким социальным статусом и отсутствием ухода. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы интеркуррентные заболевания (чаще инфекционные), охлаждение, травмы, назначение препаратов, угнетающих ЦНС.
Коме предшествует прекоматозное состояние, когда утяжеляются все симптомы гипотиреоза.
В условиях гипотермии (температура тела 30°, иногда ниже, но может быть нормальной) развивается ступорозное состояние, резко снижается функция надпочечников. Характерны гипотермия, брадикардия, артериальная гипотензия, гиповентиляция с гиперкапнией, острая задержка мочи, динамическая кишечная непроходимость, гиперволемия, гипонатриемия, гипогликемия, сердечная недостаточность.
Летальность при гипотиреоидной коме достигает 80 %.
Диагностика
Диагностика гипотиреоза основывается на характерных клинических признаках и данных клинико-биохимических исследований: снижение в крови концентрации тиреоидных гормонов (в первую очередь Т4) и повышение - ТТГ и пролактина (при первичном гипотиреозе). Изолированное повышение ТТГ расценивается как субклинический, и одновременное повышение ТТГ и снижение уровня Т4 - как явный (манифестный) гипотиреозе. При первичном гипотиреозе концентрация ТТГ может превышать физиологический уровень в крови в несколько десятков раз. Менее показательна гиперхолестеринемия.
Гипотиреоидная кома вне указаний на гипотиреоз затруднена, в ее пользу свидетельствуют: сухая, бледная, холодная кожа с геморрагическими высыпаниями, брадикардия, снижение артериального давления, снижение и даже исчезновение сухожильных рефлексов. При гипотиреоидной коме требуется срочная госпитализация в стационар.
Особенности у детей
У детей наблюдаются задержка роста костей, замедление окостенения и дифференцировки костного скелета с нарушением развития хрящевой ткани эпифизов трубчатых костей.
Нередко крупный плод, при рождении позднее отпадение пуповины.
Ребенок вялый, безучастный, плохо берет грудь, хотя прибавляет в весе. Лицо одутловатое, бледное. Кожа сухая, отечная. Голова большая, поздно закрывается родничок и прорезаются зубы. Язык утолщен, на боковых поверхностях вмятины от зубов. Лицевой череп деформирован с образованием втянутого носа.
Часто брадикардия.
Живот увеличен, метеоризм, запоры.
Отмечается отставание в росте, физическом и умственном развитии. При несвоевременном лечении задерживается развитие головного мозга.
Половое созревание запаздывает. У девочек раннее развитие молочных желез, появление менструаций при отсутствии полового оволосения (гиперпролактинемия при избыточном синтезе ТТГ).
Дифференцируют с рахитом.
В основе диагностики врожденного гипотиреоза лежит неонатальный скрининг, состоящий в определении уровня ТТГ в высушенных пятнах крови на фильтровальной бумаге на 4-5 день жизни ребенка. При уровне ТТГ 20-50 мЕд/л он определяется повторно и при превышении повторным 20 мЕд/л определяются ТТГ и свободный Т4 сыворотки крови.
Врожденный гипотиреоз дифференцируют с транзиторной гипертиротропинемией, наиболее частой причиной которой является дефицит йода.
Лечение
Требуется пожизненная заместительная гормонотерапия клинического (манифестного) гипотиреоза препаратами гормонов щитовидной железы. Важен подбор дозы препаратов с учетом тяжести и длительности заболевания без лечения, возраста больного и сопутствующих заболеваний. Назначаются синтетические аналоги гормонов щитовидной железы, которые принимаются один раз в день утром. Доза подбирается врачем индивидуально так, чтобы уровень тиреотропного гормона находился в пределах физиологического уровня значений. Контроль уровня тиреоидных гормонов проводится 1 раз в 6–12 месяцев.
Заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе проводится у беременных или планировании беременности в ближайшем будущем.
Лечение гипотиреоидной комы состоит в использовании больших доз препаратов тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов с коррекцией гемодинамических и электролитных нарушений. Следует медленно повышать температуру в помещении (на 1° в 1 ч) до наиболее комфортной для больного без использования излучающих приборов и грелок.
Для улучшения легочной вентиляции показано искусственное дыхание.
После выхода из комы оставляют поддерживающую дозу Т3 и Т4, дозы глюкокортикоидов постепенно снижают до отмены.
Прогноз и профилактика
Правильное и своевременное лечение первичного гипотиреоза ведет к устранению основных симптомов и восстанавливает трудоспособность.
Исход вторичного гипотиреоза даже при адекватной гормонотерапии зависит от успешности лечения основного заболевания.
Качество жизни при скомпенсированном гипотиреозе существенно не нарушается. Нет никаких ограничений помимо необходимости ежедневного приема L-T4.
Профилактика базируется на совершенной хирургической технике при операциях на щитовидной железе, подборе оптимальных лечебных доз и антитиреоидных средств, своевременном лечении тиреоидитов.
У детей прогноз в первую очередь зависит от времени начала заместительной терапии L-T4. При ее начале на первой-второй неделе жизни нарушения психического и физического развития предотвращаются. По мере увеличения периода времени от рождения ребенка до начала заместительной терапии возрастает риск развития и тяжесть олигофрении.