ЧАСТЬ ВТОРАЯ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ





Вся система мероприятий по лечебной физической культуре должна быть направлена на то, чтобы помочь больному нормализовать его двигательную деятельность. При этом необходимо руководствоваться возрастными особенностями развития двигательной сферы здорового ребенка, что должно служить критерием оценки при определении степени отставания больного.

Разумеется, что выявление состояния двигательных возможностей не может идти в отрыве от определения уровня развития органов чувств и интеллекта больного, условий его воспитания, особенностей характера. Эта необходимо для познания индивидуальных особенностей ребенка и налаживания с ним контакта. Чем ниже уровень интеллектуального развития больного, чем меньше контакт с занимающимся, тем меньше шансов на получение стойких, положительных результатов.

Сложность задачи возможной нормализации двигательной деятельности и восстановления трудоспособности больного требует длительного, планомерного и систематического воздействия. При этом решающую роль в успехе играет активное отношение ребенка к длительным занятиям и его воля в преодолении многочисленных трудностей. К тому же сложность поставленной задачи возрастает еще и потому, что разнообразие индивидуальных сочетаний двигательных и чувствительных нарушений дает обычно разную картину, даже при одном и том же диагнозе.

Во всех врожденных случаях, как и при заболеваниях в раннем детском возрасте, больные имеют собственные искаженные представления о расположении частей своего тела, о движениях, о перемещениях в пространстве и т. п., так
как их самостоятельные приспособления и компенсации
усугубляют первичное поражение. Поэтому
без соответствующей помощи и обучения больной не может сам преодолеть свои дефекты. В лучшем случае он научится передвигаться, обслуживать себя и работать за счет различного рода компенсаторных приспособлений с включением менее пораженных частей тела.

В выявлении двигательных нарушений и систематическом обучении больных нормальным движениям, позам и действиям — основная задача лечебной физической культуры. Только целостный индивидуальный подход к больному, с учетом всех особенностей его заболевания, развития и воспитания, обеспечит правильный выбор средств и последовательность в решении поставленных задач.

Основной направленностью в занятиях физическими упражнениями является: обучение больного расслаблению и сокращению мышц, восстановление правильных координационных взаимоотношений действующих мышц при выполнении движений и поз, обучение самоконтролю за производимыми движениями и позами на основе развития зрительного контроля и мышечного чувства. Овладение этими основами произвольных движений должно проходить красной нитью и определять решение конкретных задач обучения.

В связи со сложностью и многообразием сочетаний двигательных и сенсорных нарушений необходимо иметь запас разнообразных физических упражнений и методических приемов, облегчающих решение поставленных задач.

Поэтому в данную работу включен не только материал, накопленный нами за долгие годы. Мы старались практически проверить и использовать некоторые методические приемы В. и К. Bobath, N. и P. Botta, Н. Thom, описанные в книге под редакцией К. Lindemann (1963), а также применить различные приемы массажа, рекомендованные А. Ф. Вербовым (1966) и в работе Чжу-лянь (1959) и др.

Избирательно используя материалы разных авторов, мы привели их в общем намеченном плане ведущих задач лечебной физической культуры, диктуемых особенностями двигательных нарушений при детском церебральном параличе. Выделяя эти задачи, мы считали, что таким путем специалистам по лечебной физической культуре легче будет ориентироваться в подборе
материала для занятий. Учитывая необходимость индивидуального подхода к больному и не считая возможным рекомендовать универсальные рецепты физических упражнений, мы ограничились раскрытием характера методических приемов при решении поставленных задач и примерами физических упражнений.

Разумеется, что приведенные практические советы и физические упражнения вовсе не исчерпывают всех возможностей. Так, если сравнить их с рекомендациями Н. Thorn, то в нашем арсенале средств отсутствует разработка таких упражнений, как, например, «упражнения» за границу утомления для расслабления спастичных мышц, уменьшения гиперкинезов, для улучшения координации движений». Подобного рода упражнения достаточно широко представлены в системе Kabat. Однако мы считаем более выгодным применение для той же цели при гиперкинезах утяжеленного костюма, рекомендованного в Институте имени Турнера М. В. Акатовым и с успехом применяемого Е. И. Рогачевой (1967).

Мы очень сожалеем, что в силу ряда причин нам не удалось проверить на практике, и потому мы не приводим здесь такой существенный раздел, как специальные упражнения в бассейне и плавание. Обучение плаванию при детском церебральном параличе с успехом широко применяется в Ленинграде в интернате № 9 и в других учреждениях.

Безусловно, являются очень интересными и важными материалы ЦНИИП по обучению трудовым навыкам детей с церебральными параличами, также как и пособие З. X. Мановича и М. С. Жуховицкого (1969), которые также не вошли в эту работу.

Жаль, что осталась неопубликованной разработанная Е. И. Мербитц «эмоциональная ритмическая гимнастика», применявшаяся для этих больных в Институте имени Турнера.

Все эти замечания приводятся с той целью, чтобы показать, как много еще возможностей для использования физических упражнений в плане нормализации моторики больных. В то же время этими же примерами хотелось подчеркнуть, что нельзя в работе с больными, у которых в основном нарушено управление движениями, ограничиваться местным воздействием, рассматривая занятия физическими упражнениями как проведение физиотерапев-
тической или какой-либо иной процедуры. Различные способы локального воздействия должны являться частью целостной системы лечения и воспитания, но не заменять собою другие специфические ее разделы. Это также ошибочно, как и чрезмерное увлечение общеразвивающими упражнениями или сведение всей работы к нормализации безусловнорефлекторной сферы. Избирательное внимание к решению какой-то одной задачи будет характерным для индивидуальных назначений, с обязательным изменением этих доминант в процессе занятий, исходя из получаемых результатов. Давать же рекомендации для многих больных с их разнообразием двигательных нарушений мы можем, только раскрыв по возможности все наиболее типичные случаи, приводя для этого разнообразные средства борьбы.


Глава IX
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ СРЕДСТВ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

В дальнейшем изложении перед раскрытием задач лечебной физической культуры приведена краткая характеристика основных средств и особенности их использования при решении различных задач. Сюда относятся: 1) лечение положением, 2) приемы расслабления и стимуляции мышц и 3) пассивные и активно-пассивные движения.

Лечение положением. В первой части данной работы неоднократно подчеркивалось большое значение правильных положений тела и отдельных его частей для нормализации обратной афферентации и моторики. Это является одним из основных средств лечения, своеобразно используемого при занятиях физическими упражнениями. При этом необходимо выделить определенные положения тела или отдельных его частей, способы их фиксации и целенаправленность в их использовании.

Лечение положением (обычно — укладки) используется в ортопедии для сохранения в течение определенного времени фиксированной позы в процессе исправления порочных положений.

При детском церебральном параличе этот прием используется шире и разнообразнее. Это, во-первых, не только укладки, но и фиксация определенных способов сидения, стояния, применяемых для тренировки в сохранении правильных положений тела.

Определенные способы укладок, сидения и стояния могут быть использованы и как исходные положения для занятий физическими упражнениями и как позы для отдыха после занятий или для фиксации достигнутого.

При выборе поз обеспечиваются в первую очередь наиболее выгодные условия для расслабления спастичных мышц, снижения гиперкинезов, торможения патологических синергии и синкинезий. Общим для разных способов фиксации отдельных поз являются следующие требования: обеспечение среднего положения головы, плечевого пояса и таза, создание прочной опоры для вышележащего звена при выполнении движений в каком-либо суставе и создание условий для исключения возможности непроизвольных содружественных движений и порочных положений частей тела.

Приведем несколько вариантов таких поз, которые могут быть использованы и как укладки и как исходные положения для занятий физическими упражнениями.

1. Позы лежа, сидя, стоя с фиксацией всех частей тела применяются преимущественно при наличии гиперкинезов. Для этого может быть использован специальный «станок» (см. гл. XIII) в сочетании с утяжеленным костюмом или с разными способами фиксации.

2. Укладки (на спине и на животе) с фиксацией конечностей в среднем положении широко применяются как перед занятиями, так и особенно после занятий. По мере освоения этого положения больным такие укладки могут назначаться на определенное время в режиме дня.

3. Позы с максимальным сближением точек прикрепления при наличии повышенного или переменного тонуса мышц для их расслабления.

При этом создаются лучшие условия для работы мышц-антагонистов при активной их недостаточности. Например, при активной недостаточности разгибателей локтевого сустава и гипертонусе сгибателей предплечье предварительно максимально сгибают и удерживают не-


которое время в этом положении. Затем пассивно, или с помощью методиста, или самостоятельно производится разгибание предплечья. При этом создается хорошая опора для вышележащего звена: плечо фиксируется рукой методиста. Кисть и пальцы, т. е. нижележащее звено, в данном случае или свободно сжаты в кулак, или на них надета шинка для торможения содружественных движений.

4. Укладки в положении, облегчающем выполнение определенного движения, применяются при начальном разучивании. Например, в положении на боку бедро и голень слегка согнуты и фиксированы. Движения сгибания и разгибания стопы производятся ногой, лежащей на опоре. При таком положении в облегченных условиях происходит переключение действия мышц-антагонистов, что является очень существенным. Укладки на время в положении лежа на боку с разными позами ног и рук применяются также для тренировки устойчивости и совершенствования реакций равновесия.

5. К разбираемому вопросу относится и рекомендованное В. и К. Bobath (1958) применение определенных поз с выполнением пассивных, а затем пассивно-активных движений. Они рекомендуют позы-упражнения для группы тяжелобольных с тетрапарезами при спастическом параличе и при гиперкинезах (двойной хореоатетоз и др.), но без наличия стойких контрактур. Применение этих приемов рассчитано на постепенное снижение тонуса мышц и обучение произвольным движениям. Предлагаемые ими упражнения проверены нами на практике с положительным результатом.

В. и К. Bobath считают, что предложенные ими упражнения-позы надо длительно разучивать с каждым ребенком, если он сам не может их выполнить. Только после того, как ребенок сможет самостоятельно выполнить исходное положение и движения головой и конечностями, авторы рекомендуют переходить к следующим. Thorn приводит следующие варианты.

Начальное исходное положение лежа на спине со скрещенными на груди руками и согнутыми нижними конечностями. Занимающийся фиксирует верхние и нижние конечности, работая над пассивными и активными движениями головой.

В последующих позах (до 4-й включительно, — рис. 33) 1 постепенно выпрямляются руки, а нижние конечности остаются согнутыми. Движения производятся головой и верхними конечностями. Заканчивается этот раздел упражнений-
поз сидя на пятках с согнутыми




Рис. 33. Позы-упражнения по Bobath.

1—4 — пассивные и активные движения головой при фиксации конечностей; 5 — этапная поза; 6—9 — постепенное выпрямление нижних конечностей с фиксацией рук; 10—15 — пассивные и активные движения с выпрямленными конечностями (из кн. К. Lindemanna).

ногами и выпрямленными вперед руками (поза 5). Во всех позах с упражнениями для рук ноги фиксированы.

Вторая группа упражнений-поз направлена на постепенное выпрямление нижних конечностей при наличии согнутых и перекрещенных рук для исключения содружественных движений (№ 6—9). В каждой позе выполняются движения для нижних конечностей и головы.

Последняя группа упражнений-поз направлена на переход к пассивным и активным движениям ногами




1 Рисунки заимствованы из книги под ред. К. Lindemann.

с выпрямленными и фиксированными руками, и наоборот (№ 10—15).

Движения верхними и нижними конечностями производятся сначала только на разгибание, а затем присоединяется отведение и супинация. Движения производятся отдельно каждой конечностью и вместе. При этом каждый раз работа ведется в том плане, чтобы больной научился удерживать приданное ему положение, а затем смог его сам воспроизвести.

Наиболее длительная и осторожная работа ведется над выпрямлением конечностей. В процессе занятий применяются упражнения на расслабление в виде нежного покачивания (убаюкивания) производимые для всего тела с перемещениями в стороны или спереди-назад. При этом авторы подчеркивают необходимость добиться расслабления мышц, в первую очередь в проксимальных суставах.

6. Укладки с коррекцией порочных положений (противоположения) широко применяются в ортопедической практике. Однако использование их при детском церебральном параличе требует учета особенностей этих больных.

Как правило, укладка с противоположением, например с прямыми разведенными ногами при спастичности приводящих мышц и сгибателей бедра в исходном положении лежа на спине, вызывает у ряда больных беспокойство в связи с болевыми ощущениями, и такую укладку приходится отменять. Ту же укладку на животе эти больные переносят спокойнее. Этот пример говорит о том, что больным с детским церебральным параличом нужно осторожно и внимательно назначать позу укладки с коррекцией. Может быть, в ряде случаев надо чередовать это назначение с позой Bobath № 6 и 3, обязательно вывести стопы и пальцы в среднее положение с фиксацией их тутором или лонгеттом, Надо также учесть, нужно ли фиксировать коленные суставы, и предусмотреть общее положение ноги. Может быть, вначале надо давать укладку на супинацию ноги в чередовании с позой № 6, но при разведении согнутых ног и т. д.

Этими примерами мы хотели подчеркнуть необходимость учета ведущего звена в образовании порочных положений конечности, так же как и при назначении упражнений,
Такое же требование относится к фиксации
отдельных частей тела, в том числе и к протезному снабжению этих больных. Этот вопрос необходимо пересмотреть всесторонне. Практика показывает, например, что в ряде случаев требуется шинка не для всей кисти, а только для большого пальца, не тутор для стопы со свободным положением пальцев, а с фиксацией их в среднем положении и т. д. К сожалению, подобных образцов нет в номенклатуре протезного снабжения. Желательно, чтобы в дальнейшем было пересмотрено ортопедическое снабжение этих больных с учетом особенностей двигательных нарушений.

Приемы для расслабления и стимуляции функции мышц. Расслабления мышц можно добиться путем применения приемов расслабляющего массажа. Сюда относятся: поверхностное непрерывное поглаживание, потряхивание, катание, валяние, вибрация. Все они могут быть объединены в отдельный сеанс расслабляющего массажа в виде общего массажа, массажа части тела, группы мышц или даже отдельной мышцы. В то же время каждый из этих приемов может быть использован самостоятельно, включаясь, например, при пассивных движениях.

При выполнении поглаживания надо стремиться к мягкости и плавности движений массирующего. Этот прием массажа рекомендуется проводить в медленном темпе, массажные движения направляются или к ближайшим лимфатическим узлам, или по ходу мышечных волокон.

Прием расслабляющего массажа (потряхивание) выполняется следующим образом: вышележащая часть конечности фиксируется, и производится потряхивание свободной нижележащей части. Например, при потряхивании кисти захват производится на нижней трети предплечья, при потряхивании предплечья — на нижней трети плеча и т. д. Разновидностью потряхивания является прием, когда захват производится за стопу или за кисть, другая рука фиксирует таз или плечевой пояс; при этом производится встряхивание всей конечности.

Прием массажа (валяние) производится обычно для воздействия на крупные группы мышц, как, например, на задней поверхности бедра. При этом больной лежит на спине,
нижние конечности согнуты с опорой на стопы.
Массирующий легкими движениями обеих рук пе-
ремещает мышечную массу, как это бывает, примерно, при просеивании через сито.

Для расслабления мышц проксимальных суставов (тазобедренного и плечевого) рекомендуется прием — катание. При этом лежащую на опоре конечность катают таким приемом, как это производят при раскатывании теста.

Вибрация при расслабляющем массаже может выполняться концом пальца, нескольких пальцев, ладонью, массажным прибором. Этот прием может проводиться на точках, рекомендованных для иглотерапии,

Характерным для точечного массажа является рефлекторное воздействие в разных точках тела, связанное с характером, силой и длительностью раздражения.

Э. Д. Тыкочинская (1964) приводит классификацию точек, исходя из направленности их действия и иннервационных связей. Это так называемые точки: а) общего воздействия, б) сегментарные, в) спинальные, г) регионарные, д) локальные. Несмотря на условность этой классификации, о чем упоминает и сам автор, мы считали возможным принять ее для практической работы.

В соответствии с этой классификацией при детском церебральном параличе нами применялись точки общего воздействия, сегментарные и локальные. Для выполнения точечного массажа могут быть использованы такие приемы общего массажа, как пунктация, давление, вибрация.

Для расслабления мышц при применении точечного массажа используется и так называемый тормозной метод в том плане, как он применяется при иглотерапии. Этот метод отличается постепенным изменением нарастания интенсивности раздражения при сравнительно длительном воздействии.

Вариант тормозного метода, применяемый у детей, заключается в следующем: на избранной точке концом пальца производится спиралеобразное медленное вращение, с постепенным усилением надавливания, до появления у больного своеобразного ощущения онемения, тяжести и т. д. После этого вращательные движения прекращаются, но остается давление на точку с той же силой. Затем снова начинают вращательные движения с постепенным ослаблением давления до нуля. Весь этот цикл движений повторяется несколько раз, до наступления расслабления, примерно в пределах 2 мин. Если за


этот срок не наступит расслабления мышц, то нужно использовать другие точки с аналогичным воздействием или искать другое звено для воздействия точечным массажем (см. прилож. II).

Аналогичное воздействие может быть произведено при помощи вибратора в виде массажного прибора для лица.

Точечный массаж может применяться для расслабления мышц как отдельный прием в чередовании с пассивно-активными упражнениями и другими приемами для расслабления мышц при обучении больных разным движениям. В этих случаях он может сочетаться и с приемами стимуляции, в том числе и стимулирующего метода точечного массажа, о чем будет сказано далее.

Точечный массаж для расслабления мышц может применяться и предварительно перед занятиями физическими упражнениями, с расчетом на его последействие. В этих случаях может быть рекомендован целый комплекс: общий массаж конечности (или сегментарный массаж) с применением приемов, способствующих улучшению кровообращения (поглаживание, растирание, разминание, поглаживание). Рекомендуются и тепловые процедуры (теплая местная ванна, парафин, озокерит и пр.). Последнее особенно важно при наличии ограничения движений в суставах.

Применение точечного массажа начинается с точек общего воздействия (1—2-х), затем переходят к точечному массажу на 1—2-х сегментарных точках или же на локальных точках (1—3), связанных с воздействием на мышцы, находящиеся в состоянии гипертонуса.

Каждый раз воздействие проверяется с помощью выполнения пассивных движений, при фиксации внимания больного на происходящих изменениях. После массажа, проводимого указанным способом в течение 10—12 мин, конечность фиксируется в том положении, которое достигнуто при расслаблении мышц, на 10—15 мин, после чего приступают к занятиям. Выбор точек определяется при осмотре больного и обусловливается их эффективностью. Смена комплекса может происходить постепенно. Однако необходимо помнить, что применение расслабляющего массажа как самостоятельной процедуры должно рассматриваться не как самоцель, а как средство для обучения больного расслаблению мышц или выполнению какого-либо движения. Поэтому все требования


к обучению больного активному расслаблению мышц остаются и в этом случае.

Все приведенные выше приемы расслабления мышц имеют своей целью не только вызвать понижение тонуса, но и закрепить у больного ощущение расслабленной мускулатуры. Поэтому очень важно привлечь его внимание к этому ощущению и постепенно добиваться овладения им произвольным расслаблением мышц.

Помогая больному вызвать это ощущение, запомнить его и осуществить произвольное расслабление, важно создать эмоциональный фон в виде образных сравнений, вызванного ощущения («рука спит», «качается, как ветка на ветру», и т. д.), а также включать упражнения и игровые задания с переключением сильного напряжения мышц на последующее их расслабление. С этой целью могут быть даны упражнения с сопротивлением и с последующим переходом к расслаблению. Например, ребенок должен удержать руку при нажиме на нее методиста; по сигналу — рука мягко падает.

Тот же путь закрепления Ощущения расслабления должен применяться и при сочетании с медикаментозным лечением. Очень важно, чтобы уже при проведении функциональной пробы было обращено внимание больного на положительный эффект и понижение тонуса определенных мышц. Поэтому, помимо установленных двигательных заданий для проверки влияния медикаментозного средства, надо предложить больному самостоятельно выполнить элементарные движения по суставам верхних и нижних конечностей. Это нужно для того, чтобы выявить, в каких группах мышц тонус повышен, и отметить возможные его изменения после приема медикамента. Это — очень важный момент, который позволяет выяснить наличие и характер функциональных наслоений, что очень важно для построения дальнейших занятий. Для детей, страдающих гиперкинезами, нормализация тонуса мышц, помимо указанных выше приемов, может достигаться применением отягощенного костюма и отдельных его частей.

Этот метод заключается в том, что на больного надевают специальный отягощенный костюм (см. гл. XIII), снабженный нашивными карманами. В эти карманы закладывается груз, который постепенно увеличивается.
Такой способ использования отягощения, когда
ребенок должен выполнять в костюме все движения, приводит в подавляющем большинстве случаев к снижению гиперкинезов и стабилизации движений и поз. По мере овладения разучиваемыми движениями и позами их начинают тренировать без костюма.

Приемы стимуляции функции мышц бывают более эффективны, когда удается вывести конечность из порочной позы в среднее положение. Однако эти приемы могут применяться совместно с приемами для расслабления мышц при устранении порочной позы какого-то сегмента конечности.

К приемам стимуляции относятся: штрихование, производимое концом пальца или свернутой в трубочку бумагой. Этот прием применяется главным образом по ходу движения, или на мышцах, или на сухожилиях, или на местах прикрепления мышц. Штрихование может производиться прямыми или зигзагообразными движениями.

Пунктация, или короткие, резкие удары концом одного или нескольких пальцев. Применяется по ходу мышц (например, разгибателей спины), или в местах прикрепления мышц, или в точках, используемых для точечного массажа.

Пощипывание — легкие, быстрые, поверхностные щипки, вызывающие ощущение щекотания; применяются главным образом над поверхностью больших, плоских мышц, как, например, мышцы живота.

Давление — в виде точечного массажа, с характерными особенностями так называемого стимулирующего или возбуждающего метода: сильное, короткое, быстрое раздражение, наносимое последовательно в ряде точек, имеющих отношение к стимулируемому движению.

Таким же образом может применяться и вибрация, выполняемая пальцем, или массажным прибором на соответствующих точках или по ходу сухожилий мышц в прямых и зигзагообразных направлениях.

Если при стимуляции вызывается несоответствующее применяемому раздражению движение, надо прекратить действие стимуляции и попытаться найти причину неадекватного двигательного ответа, руководствуясь указаниями по определению ведущего звена данного порочного положения конечности.

Если двигательный ответ вообще отсутствует, то надо проверить состояние мышечного чувства и других видов чувствительности, так как в этих случаях часто отмечаются соответствующие нарушения. Тогда действие стимуляции также должно быть прекращено и приняты меры для восстановления нарушений мышечного чувства и др. Учитывая, что при детском церебральном параличе нередко проявляются парадоксальные реакции, когда на раздражение отвечает антагонист, то для стимуляции действия ряда мышц приходится использовать не только приведенные выше приемы, выполняемые в области стимулируемой мышцы. В ряде случаев сокращения нужной мышцы можно добиться через расслабление ее антагониста. Обычно это особенно наглядно бывает в тех случаях, когда причиной ограничения подвижности в суставе является не активная недостаточность стимулируемой мышцы, а состояние гипертонуса ее антагониста.

Применение приемов стимуляции наиболее эффективно в тех случаях, когда ведущая роль принадлежит активной недостаточности определенных мышц без наличия стойких порочных положений конечности.

Так же, как приемы расслабления мышц необходимы для того, чтобы научить больного произвольному расслаблению мышц, так и применение приемов стимуляции должно быть направлено на обучение больного активному сокращению мышц и произвольному движению.

Для этой цели рекомендуется объяснить больному и показать, как выполняется требуемое движение, с указанием места, где должно произойти сокращение мышц, а где они должны расслабиться. Вначале пассивное движение с применением стимуляции производится на лучшей конечности до получения результата. Ребенку предлагается запомнить ощущение, которое он получил при выполнении данного движения, прибегая для этой цели к разным образным сравнениям и элементам игры, особенно для детей младшего возраста. Затем переходят к пассивным движениям и к попыткам активных движений на худшей конечности, продолжая, если нужно, применять приемы стимуляции, или даже вновь возвращаются к выполнению данного движения лучшей конечностью для сравнения. При переходе к активным движениям нужно следить за правильностью их выполнения,

прибегая, по мере необходимости, к различным способам фиксации и коррекции.

В дальнейшем изложении будут конкретно указываться приемы расслабления, стимуляции и коррекции при обучении элементарным движениям по суставам.

Пассивные и пассивно-активные движения. Эти упражнения, широко применяемые в лечебной физической культуре при различных видах заболеваний, также отличаются некоторыми особенностями их использования при детском церебральном параличе. Они являются одним из основных средств при обучении больных выполнению произвольных движений и действий.

Пассивные движения, выполняемые методистом, обязательно должны производиться с привлечением внимания больного на их выполнении. Они осуществляются после упражнений на расслабление и в чередовании с ними. Привлекая внимание ребенка, методист называет выполняемое им движение; более старшим детям он объясняет, почему больной не может сделать движение в суставе полностью, обозначая месторасположение спастичных мышц, применяя приемы для их расслабления. Создание интереса больного к выполнению так называемых пассивных движений является одним из ведущих условий при использовании их как средств обучения.

Вторым не менее существенным условием является выбор исходного положения, при котором обеспечивалось бы наиболее свободное воспроизведение нужного движения с фиксацией вышележащих звеньев и с выключением возможности содружественных движений. Существенным является и применение различных приемов, развивающих мышечное чувство и оценку производимых движений.

Пассивные движения, производимые методистом постепенно, должны переключаться на пассивно-активные, т. е. когда больной будет подключаться сам на выполнение какой-то части движений. Например, больной начинает разгибание в локтевом суставе до определенного уровня, а затем его продолжает выполнять методист как пассивное движение; или на определенном уровне движения методист освобождает конечность от поддержки, а больной должен удержать это положение конечности на определенное число счетов или произвести дальнейшее движение и т. д. При этом необходимо сразу же исправ-


лять выполняемую больным часть движения, если оно отклоняется от предъявленных требований. Такая коррекция движения по частям позволит больному лучше справиться с целым движением и будет способствовать улучшению мышечного чувства.

В ряде случаев для большей фиксации ощущений от производимого движения методист может применить легкое сопротивление, но, однако, в такой степени, чтобы не вызвать различного рода компенсаций. В таком же плане может быть применен утяжеленный костюм или отдельные его части, особенно при наличии гиперкинезов.

При выполнении пассивно-активных движений с помощью методиста очень важно сочетать статические напряжения мышц с последующим их расслаблением, сохранение определенного характера движения (плавно, отрывисто, махом и т.д.) и определенного ритма. Последние задания применяются после того, как больной удовлетворительно справился с активным выделением данного движения и с чередованием расслабленного и напряженного состояния мышц.

При выполнении пассивно-активных движений производится также обучение переключению действий мышц-антагонистов при повторных движениях с возвращением в исходное положение. Например, сгибание предплечья с супинацией его и разгибание в сочетании с пронацией и т. д., а также задания на точность выполнения движения с закрытыми глазами. Более конкретные рекомендации будут приведены при описании способов для нормализации движений по суставам.
Глава X
ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ
Нормализация безусловнорефлекторной двигательной деятельности

Решение этой задачи идет в двух направлениях: а) нормализация состояния тонуса мышц, повышенной рефлекторной возбудимости двигательного аппарата, борьба с
нарушениями мышечного чувства и с пороч-



ными двигательными стереотипами и б) развитие важнейших для статики и движений безусловнорефлекторных механизмов.

Нормализация тонуса мышц является одной из ведущих задач, практически осуществляемой в той или иной степени при работе со всеми больными. Основным направлением при этом является обучение больного расслаблению мышц или их напряжению в покое и при различных движениях и позах.

Практические советы в этом отношении были приведены ранее в разделе о приемах расслабления и стимуляции функции мышц.

Нормализация повышенной рефлекторной возбудимости двигательного аппарата. Как уже указывалось в предыдущей части работы, повышенная рефлекторная возбудимость двигательного аппарата определяется при применении неожиданного звукового или механического раздражителя. Ее наличие характеризует невозможность осуществления больным точной и целесообразной двигательной реакции, что так важно в ряде жизненных ситуаций.

При наличии массивной иррадиированной двигательной реакции при механическом раздражении Д. А. Новожилов и В. М. Пигин (1967) предлагают применение анестезирующих растираний для снижения возбудимости кожи. Для этой цели могут быть также рекомендованы и другие средства. Например, легкое поглаживание вверх и вниз вдоль позвоночного столба и приемы расслабления мышц, как покачивание всего тела, точечный массаж с применением тормозного метода на точках общего воздействия, применение медикаментозных средств, физиотерапевтических процедур и т. д. Все это нужно рассматривать как создание более благоприятного фона для обучения больного торможению массивной двигательной реакции.

Весь процесс обучения может быть вначале оформлен в виде игры. Например: «Ты разведчик, лежишь в кустах. Будь внимателен и осторожен. Если ты сильно вздрогнешь при «выстреле» (звуковой сигнал), то кусты зашевелятся и противник может тебя заметить» и т. д. Применяя при этом различные громкие звуковые раздражители, вначале с предупреждением, а затем неожидан-
но, постепенно добиваются обычной реакции на звуковой раздражитель.

При повышенной кожной чувствительности тренируются соответствующие задержки двигательных реакций на прикосновение к наиболее чувствительным частям конечностей. Полезными являются также упражнения на осязание предметов разной твердости, гладкости, температуры. Так, при повышенной возбудимости на кожной поверхности стоп рекомендуется опора стоп без чулок на коврик с разной степенью жесткости, ножные ванны с чередованием более теплой и холодной воды и т. д. Подобного рода задания-упражнения рекомендуется проводить в течение длительного времени по 1—2 раза на протяжении занятия. По мере того как больной научится следить за своими действиями, постепенно исключаются условия, облегчающие ему выполнение заданий. Тренировка продолжается в обычных условиях с постепенным введением новых положений тела: лежа, сидя, стоя на коленях, стоя и т. д., а также введением заданий на быстроту и точность реакции. Например, на громкий звук, бросок мяча в определенном направлении, или хлопок руками над головой, или шаг в сторону и т. д. Наиболее сложными будут задания на быстроту и точность реакции с выполнением действия на определенный сигнал, данный во время какого-либо упражнения. Например, во время ходьбы — на сигнал «нужно остановиться, повернуться кругом и продолжать передвижение в обратном направлении». Для хорошо подготовленных детей могут применяться два разных сигнала, обусловливающих два различных действия.

Нормализация мышечного чувства. В предыдущей части работы при описании обследования состояния мышечного чувства главным образом была предложена методика в плане определения больным положений и движений части конечности без зрительного контроля. Весь ранее приведенный материал должен быть использован. Однако этого недостаточно при наличии стойких нарушений мышечного чувства, отмечаемых обычно после травм или инфекционных заболеваний головного мозга и сочетаемых с не менее стойким ограничением подвижности пораженной конечности. В таких случаях
рекомендуется перед занятиями провести активный сегментарный массаж и массаж всей конечности, тепловую

процедуру или соответствующее медикаментозное или физиотерапевтическое лечение.

Пассивные движения с зрительным контролем больного начинаются с проксимальных суставов, каждый раз закрепляясь проверкой с закрытыми глазами. Движения с закрытыми глазами производятся по заданию с сохранением определенного направления и амплитуды, затем результат проверяется с открытыми глазами.

В тех звеньях, в которых отмечается нарушение мышечного чувства, пассивные движения производятся более резко, с подчеркнутой фиксацией конечных положений легкими толчками. Каждое движение сопровождается его названием, которое произносит и больной, руководствуясь зрительным контролем. Если пассивное движение выполняется пальцами, то рекомендуется в крайних положениях, кроме толчков всего пальца, еще с некоторой силой сжать ногтевые фаланги с боков и производить ротационные движения. Вначале пассивные движения проводятся при открытых глазах, затем одно движение выполняется больным при закрытых глазах, но с сохранением тех же приемов: название выполняемого движения, акцентирование конечных положений. Пассивные движения на пораженном звене в течение одного занятия лучше всего проводить только в одном направлении, — например, сгибание пальцев, повторяя это задание несколько раз. Индивидуальная дозировка будет зависеть от способности больного сосредоточить свое внимание на выполнении этого движения. Если проявляются признаки утомления, то упражнение надо прекратить и вернуться к нему или на следующих занятиях, или после ряда других упражнений на том же занятии.

Развитие мышечного чувства, совершенствование контроля за выполнением движений и за положением тела и его частей являются необходимым для всех больных, хотя и в разной степени. Поэтому разучивание отдельных движений, воспитание правильной осанки, ' выработка равномерной опоры, улучшение координации движений и другие задачи обязательно должны включать упражнения для развития мышечного чувства, о чем будет упоминаться и в дальнейшем изложении.

Борьба с порочными двигательными стереотипами. Эта группа двигательных нарушений характерна стойкостью безусловнорефлекторных двигательных структур


в тех случаях, когда все звенья этого стереотипа сохранены и когда включение одного звена вызывает и все остальные. Так, при действии сгибательной синергии (рефлекс укорочения) в исходном положении лежа на животе сгибание в коленном суставе может вызвать содружественное сгибание в тазобедренном при разгибании стопы. Основным приемом в борьбе с данным видом двигательных нарушений является выключение какого-либо звена данного порочного стереотипа при пассивных или активно-пассивных движениях. Например, в исходном положении лежа на животе разгибание бедра производится с выпрямленным коленным суставом и с фиксацией стопы в среднем положении. При этом исключается содружественное для разгибательной синергии подошвенное сгибание стопы.

При проявлении шейнотонических рефлексов (асимметричного и симметричного) от определенного положения головы зависит и положение конечностей, обусловленное изменением тонуса сгибателей и разгибателей. Основной задачей при нарушении этого порочного стереотипа является достижение изолированных, самостоятельных движений головой и конечностями, независимо от их взаиморасположения.

Начальные занятия, рассчитанные на разрушение двигательной формулы шейнотонических рефлексов, связаны с обучением движениям головы при фиксации конечностей и наоборот. При этом обязательными условиями будут: коррекция пассивных и активно-пассивных движений и положений головы, создание облегченных условий на начальных этапах обучения, применение приемов расслабления, стимуляции и коррекции при переходе к активным движениям, закрепление полученных результатов при использовании разных исходных положений и движений.

Так, для разрушения стереотипа асимметричного шейно-тонического рефлекса движения головой производятся в исходном положении лежа на спине, например в позе Bobath № 1 с фиксацией согнутых рук и ног. Пассивные движения выполняются из среднего положения головы. Если нужно, то для выведения в среднее положение головы применяются различные приемы расслабляющего массажа. А в ряде случаев эффективным является применение тормозного метода точечного массажа в точках

№ 56, применяемого с двух сторон. Пассивные движения головы начинают со сгибания и разгибания, а затем присоединяют наклоны и повороты. Чередуя пассивные движения с упражнениями на расслабление, можно рекомендовать легкие покачивания головы из стороны в сторону. Выполняя все эти упражнения, методист стоит сзади за головой ребенка, подложив ладони под затылочную и височные области с обеих сторон.

Когда ребенок научится активным движениям головы и удержанию ее в среднем положении, то можно перейти тем же путем к движению верхними конечностями с удержанием головы в среднем положении и к чередованию движений головы и рук или к различным совместным движениям.

В том же плане проводятся упражнения в исходном положении лежа на животе. Начальное исходное положение: лежа на животе, ноги полусогнуты, под голенями валик, руки согнуты с опорой на предплечья, под грудью и животом плоская подушка. В этом исходном положении начинают выполнять пассивные, а затем пассивно-активные движения головой.

При достижении активных движений головой с удержанием ее в среднем положении лежать на животе рекомендуется вначале с подложенной под грудь подушкой, руки перед подушкой; это может быть не только исходным положением для выполнения упражнений, но и видом укладки для игры, рисования или каких-либо иных занятий.

В этом же исходном положении можно применять движения рук в разные стороны без отрыва и с отрывом от опоры, разучивать опорность на предплечья, а затем на кисти рук.

Для детей младшего возраста на начальном этапе работы можно рекомендовать платформы, оправдавшие себя на практике работы санатория № 26 г. Москвы (см. гл. XIII), помогающие больным преодолевать имеющиеся нарушения в действии сгибателей и разгибателей конечностей и шеи.

Для закрепления правильного положения головы во время выполнения движений конечностями применяются упражнения в исходных положениях лежа на спине и на животе, а затем и сидя. При этом производятся пассивные или активные
движения рук и ног с сохранением
среднего положения головы или различные сочетания движений и положений головы и конечностей, выполняемых больным самостоятельно с необходимой коррекцией.

Одним из существенных моментов борьбы с асимметричным шейно-тоническим рефлексом является обучение зрительному контролю за движениями рук с предметами и без предметов, осуществляемых в разных исходных положениях при различных сочетаниях движений. Если этому не мешают другие нарушения, то очень важно тренировать захват, перемещение под контролем зрения разных предметов с изменением направления и амплитуды движения.

При сохранности признаков симметричного шейнотонического рефлекса опущенная голова вызывает усиление тонуса сгибателей рук и разгибателей ног; при поднятой голове, наоборот, возрастает тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Эти больные не могут встать на четвереньки; поэтому, когда ребенок сможет это выполнить, то можно считать, что чрезмерное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса преодолено.

Положение стоя на четвереньках является исходным для ползания — этого первого способа самостоятельного перемещения ребенка. Для выполнения этого требуется развитие равномерной опоры на прямые руки и согнутые ноги, а для ползания — умение переносить центр тяжести тела на опорные конечности (правая рука, левая нога и наоборот). В положении стоя на четвереньках и при ползании голова должна перемещаться независимо от положения конечностей, так же как и движения конечностей должны быть независимы от положения и движений головы.

Для преодоления симметричного шейно-тонического рефлекса постепенно вырабатывается опора на руки и ноги в исходном положении лежа на спине. Обучение начинается с опоры на предплечья при свободном положении ног, постепенно переходя к опоре на кисти вытянутых рук присесть с опорой сзади на выпрямленные руки. Также последовательно обучают больного подтягиванию согнутых ног и опоре на них в исходном положении лежа на спине, а затем уже на животе. Таким образом, вначале разучивают выполнение «мостика», а затем переходят к обучению стоянию на четвереньках. Если ребенку все
же трудно освоить это положение, то создаются
облегченные условия, что достигается подкладыванием под живот сложенной валиком подушки, жесткого одеяла, валика от дивана, маленькой скамеечки и т.п. При такой поддержке ребенок постепенно приспособится к нужному для стояния на четвереньках положению ног и рук.

Когда стояние на четвереньках усвоено, но ребенок еще недостаточно устойчив, можно использовать полотенце или специально сшитый подбрюшник с лямками. В этих случаях ребенок поддерживается за концы полотенца или лямок. При таком способе помощи методист имеет возможность регулировать свою поддержку не только при обучении стоянию, но и ползанию.

Движения головы производятся во всех направлениях, когда больной обучается выполнению «присаживания», «мостика» и стоянию на четвереньках, и применяются в дальнейшем на каждой новой ступени обучения.

Заключительным этапом будет обучение стоянию на четвереньках с уменьшенной опорой при одновременном поднимании одной или двух конечностей (руки и ноги). Таким образом, больной должен будет сохранять равновесие при опоре на три или две конечности.

Обучение ползанию рекомендуется начинать из положения лежа на животе, одновременно с тренировкой стояния на четвереньках. Ползание на животе производится с перемещением противоположной руки и ноги, при этом больным должно быть усвоено это сочетание и ритм передвижения. В ряде случаев для обучения ползанию может быть с успехом использована указанная ранее платформа.

Для закрепления ползания на четвереньках даются задания на передвижение без падений, сохраняя направление, ползание на скорость (в играх), ползание с катанием мяча и пр.

Обучение ползанию должно сочетаться с обучением правильному падению на бок и вставанию с пола на четвереньки. Нельзя допускать, чтобы больной использовал ползание как самостоятельный вид передвижения. Это должно рассматриваться только как определенный этап в обучении стоянию и ходьбе.

Стимуляция некоторых стато-кинетических рефлексов. Первое направление по борьбе с задержавшимися различного рода безусловными рефлексами, о чем говорилось выше,
должно иметь свое продолжение и соче-



таться с развитием ослабленных у больных важнейших стато-кинетических рефлексов, таких, как лабиринтные, выпрямительные (выравнивающие) рефлексы и реакции равновесия.

Ослабление влияния лабиринтного рефлекса у больных разного возраста выражается в невозможности удерживать голову при вертикальном положении туловища и при перемене его положений. Попытки поднять голову, осуществляемые больными в положениях лежа на спине или на животе, производятся ими с перемещением верхней части туловища. Основной задачей обучения в данном случае является нормализация произвольного напряжения мышц-сгибателей и разгибателей шеи с установлением правильных координационных взаимоотношений при движениях и удержании головы в определенном положении.

Это достигается вначале применением правильного исходного положения полулежа на спине с подложенной большой подушкой с расслабленными мышцами надплечий или в позе Bobath № 1 и № 6.

Пассивное сгибание головы производится при поддержке за затылочную кость, с движением головы подбородком вниз (а не вперед), до касания груди. При этом могут применяться приемы стимуляции в виде штрихования от сосцевидных отростков по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц, с обязательным обозначением выполняемого движения. Для создания большей эмоциональности и конкретности выполняемого действия можно положить на грудь ребенку плоскую, мягкую звуковую игрушку, на которую больной должен нажать подбородком, чтобы получить звук. Для расслабления мышц надплечья желательно применять точечный массаж пальцем или вибратором тормозным методом в точке № 56.

С соблюдением изложенных ранее правил производится обучение этому движению, а затем тренируются движения с поворотом, наклоном головы и по косым направлениям. В начале обучения подниманию головы лежа на животе рекомендуется такое положение: под грудь и живот подложена подушка, плоская и достаточно твердая, или сложенное в несколько раз грубое одеяло; под нижнюю треть голеней подложен валик, голени полусогнуты, стопы в шинке. Руки согнуты и слегка отведены от туловища с опорой на предплечья, голова
опущена вниз перед подушкой, лоб на опоре. Разгибание головы пассивно, а затем активно проводится до возможного касания затылком спины, без поднимания верхней части туловища. Применяется стимуляция для разгибания шеи штрихованием или пунктацией с обеих сторон позвоночного столба в шейной и верхнегрудной части. Если нужно, то предварительно производится расслабление при помощи точечного массажа в точках № 56 и 62. (см. прилож. II), следя за тем, чтобы мышцы плечевого пояса были расслаблены. Позднее тренируются наклоны и повороты головы и движения по косым направлениям.

Последним этапом является тренировка задержки положения головы на разных уровнях движения в разных исходных положениях (лежа, сидя, стоя на коленях и т. д.), а также чередование расслабления мышц с активным их напряжением. Хорошим способом тренировки для маленьких детей является применение платформы, о чем говорилось ранее.

Для стимулирования влияния сложных цепных выпрямительных рефлексов рекомендуются упражнения, при которых перемещение одной части тела вызывает перемещение вслед за ней всего тела. При этом вновь восстанавливаются прежние соотношения в размещении частей тела в пространстве.

Это должно выражаться в первую очередь в обучении поворотам тела в положении лежа. При этом повороты на бок, живот и спину производятся больным вслед за поворотом головы или за движением конечностей (одной, двух рук, одной ноги), при поворотах туловища, или перемещениях таза, или при сочетании этих движений. Все эти упражнения производятся вначале с помощью, а затем самостоятельно. При этом особенно важно иногда подсказать нужное движение, слегка помочь, а в ряде случаев прибегнуть и к показу.

Закрепление этих движений может проводиться в виде игровых заданий: поворот на скорость, на определенное число счетов; последовательный поворот с передвижением до ориентира, не теряя направления; последовательный поворот с остановкой по сигналу и пр.

Реакции равновесия обеспечивают устойчивость в сохранении положений тела при различного рода воздействиях, нарушающих условия равновесия.

Реакции равновесия у больных часто развиты слабо, что значительно ухудшает их моторику. Поэтому необходимо проводить большую работу по тренировке устойчивости тела. Вначале это может быть применено в положении лежа на боку с выставленной вперед согнутой опорной ногой, другая лежит свободно; одна рука под головой, другая опирается на пол. Затем опора постепенно уменьшается до сомкнутого положения ног, одна рука под головой, другая вдоль туловища.

Во всех этих исходных положениях надо тренировать равномерную устойчивость на правом и левом боку, при этом ребенок должен научиться сохранять равновесие при толчках методиста вперед и назад, производимых в разных точках.

Реакции равновесия в дальнейшем тренируются во всех разучиваемых исходных положениях — сидя, стоя на четвереньках и т. д. (см. приложение I п. III).

Примеры, приведенные нами, характеризуют путь решения поставленной задачи — нормализации безусловнорефлекторной двигательной активности больных, — этот путь длителен, но совершенно необходим, особенно для тяжелобольных. Конечным достижением при этом надо считать создание необходимой основы для восстановления произвольных движений и поз. При этом особенно важно соблюдение последовательности и правильной постановки задач при этапном планировании занятий. Особенно важно быть последовательным не только в процессе обучения, но и в оценке имеющихся достижений.

Так, если ребенок за определенный срок пребывания в лечебном учреждении приобрел возможность самостоятельно поднимать голову и удерживать ее в положении лежа на спине и на животе или, может быть, даже в каком-то одном исходном положении, то это надо оценивать как определенное, а в ряде случаев и как значительное улучшение. Это нужно сделать потому, что в этом простом и на первый взгляд незначительном движении уже заложена первая ступень возможной нормализации движений и очень важная ступень не только для развития двигательной сферы, но и других анализаторов (зрения, слуха, вестибулярного), а следовательно, и для общего развития ребенка. В самом деле, каким ограниченным является поле
зрения у ребенка, если голова его

всегда опущена; какая связь может быть установлена между взором и движением, если голова повернута в другую сторону от активно действующей руки?

Как могут развиваться пространственно-временные представления и как они могут быть не нарушены, даже при значительно более мелких отклонениях в развитии моторики в том же плане?

Как может ребенок правильно реагировать на звуковые раздражения, если он не видит источника звука, если он не может иметь адекватного целостного восприятия действительности?

Все эти вопросы, да еще и многие другие, касающиеся общего развития больного, должны вставать перед лечащим врачом при достижении произвольных движений головой. Поэтому для ряда детей может быть поставлена специальная задача на определенном этапе лечения — стабилизация положения головы.
Нормализация дыхания

Умение правильно дышать при различной физической нагрузке обеспечивает повышение работоспособности организма, улучшает обмен веществ, укрепляет здоровье и способствует восстановлению речи у больных детей.

У детей, страдающих церебральными параличами, обычно дыхание бывает слабое, поверхностное. Они плохо сочетают движения с дыханием, а многие страдают нарушениями речи, тесно связанными с отсутствием правильной постановки дыхания. Поэтому обучение больного правильному дыханию является весьма существенным не только с точки зрения улучшения его общего состояния, но и для разрешения специальных лечебных задач. Так, у ребенка, обученного глубокому ритмичному дыханию, происходит расслабление спастичных мышц и в первую очередь мышц туловища, что способствует обучению его движениям и правильной речи.

При обучении ребенка дыханию важно правильно выбрать исходное положение, так как в зависимости от положения тела меняются условия для дыхания.

В положении лежа на спине несколько затруднен выдох и его нужно делать с некоторым усилием, сокращая мышцы брюшного пресса. В положении лежа на животе преобладает
подвижность нижних ребер, При лежании
на боку дыхательные движения с опорной стороны ограничены и свободны на противоположной, при этом выдох производится более свободно, чем вдох. В положении стоя жизненная емкость легких достигает максимальных величин. В положении сидя с расслабленными мышцами живота преобладает нижнее грудное дыхание, а брюшное затруднено. При сидении с выпрямленным туловищем преобладает верхнее грудное дыхание и т. д.

Способ дыхания тесно связан с осанкой, так же как и осанка влияет на способ дыхания. Поэтому обучение нормальному дыханию надо сочетать с обучением правильному расположению всех частей тела в разнообразных исходных положениях.

Прежде чем подбирать специальные упражнения, надо проверить, как ребенок дышит и как он умеет управлять своим дыханием.

В более легких случаях, когда не отмечается особых отклонений при дыхании, больной сможет после показа свободно выделить основные типы дыхания. Но даже в самых легких случаях он не умеет, как правило, сочетать движения с дыханием. На это надо обратить особое внимание, сделав основной задачу тренировки сознательно управляемого дыхания при различных движениях.

В работе М. Мачек, И. Штефановой и Б. Швецаровой (1964) даны весьма ценные упражнения, которые нами были с успехом проверены на практике.

Так, они рекомендуют упражнения под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производимые плавно, быстро, в различных сочетаниях. Например: 1) вдох быстрый, резкий на 1—2 счета; выдох медленный на 4 счета; 2) вдох медленный на 4 счета, выдох быстрый на 1—2 счета; 3) вдох спокойный на 2—4 счета; выдох тоже; 4) вдох с остановками 2—3 раза; выдох спокойный, медленный, без остановок и т. д.

Эти упражнения рекомендуется проводить в разных исходных положениях: лежа, сидя, стоя, руки вдоль туловища или на опоре. В дальнейшем рекомендуется давать упражнения с соответствующими дыханию движениями рук; на сочетание вдоха и выдоха с определенными движениями, выполняемыми быстро, медленно, резко, плавно; с перемещениями каких-либо предметов — с броском мяча и т. п., а также в сочетании с ритмичными движениями рук и ног — при ходьбе на месте и пр.

Например:

1) вдох — лежа на спине, руки в стороны на 3 счета; выдох — опускание рук на 4 счета;

2) вдох — сидя, согнув руки в локтях, поставив концы пальцев к плечам, на 2 счета; выдох — опустить руки вниз на 2 счета;

3) вдох и выдох при ритмичных движениях (как ходьба или ее имитация). Дается задание делать вдох и выдох на определенное число счетов.

При более тяжелых нарушениях координации движений, при отсутствии полного дыхания и неумении выделять отдельные типы дыхания прибегают к таким приемам.

1. Задание дается не на выполнение вдоха и выдоха, а на какое-то конкретное действие, которое не может быть выполнено без активного вдоха или выдоха. Например: надувание шарика, резиновой игрушки, «игра» на флейте, дудке, губной гармошке и т. д.

2. Больной не научился еще выделять отдельные типы дыхания, хотя произвольно выполняет вдох и выдох. В этих случаях рекомендуется оказать сопротивление на соответствующих участках грудной клетки. Сила давления изменяется вместе с дыхательными движениями. В начале вдоха и в конце выдоха нажим усиливается, а в конечной фазе вдоха и в начале выдоха — ослабевает.

При выделении верхнегрудного дыхания стимуляция в виде сопротивления может быть оказана под ключицами или на грудине. Для нижнегрудного дыхания сопротивление применяется к нижним ребрам с боков или с края реберной дуги, ближе к середине.

При односторонней спастичности мышц туловища и плечевого пояса можно давать упражнения в дыхании с сопротивлением в исходном положении больного лежа на противоположном («здоровом») боку.
Нормализация произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей

Элементарные движения в суставах являются азбукой любых сложных движений, которые всегда могут быть разложены на элементы, конечным из которых и будет движение в каком-либо суставе. Эта мысль П. Ф. Лесгафта (1888) является весьма правомерной для нормализации движений при детском церебральном параличе.

Нормализация элементарных движений является основой для обучения сложным двигательным актам, как ручные действия, ходьба, навыки самообслуживания, трудовые навыки.

Другими словами, от нормализации элементарных движений в суставах во многом зависит трудоспособность больного, его будущая профессия, его устройство в жизни.

Опыт работы с этими больными показывает, как сложно для них овладение новыми двигательными навыками, даже если элементы этого движения уже более или менее освоены, что подчеркивает еще раз недостаточное развитие у них обратной афферентации в плане анализа, синтеза и коррекции движений.

В связи с изложенным выше задача нормализации произвольных движений по суставам должна рассматриваться несколько шире, чем это обычно имеет место. Важно не только научить ребенка выделить движение и по возможности более правильно выполнить его, но и научить его элементарной координации различных движений и оценке достигнутого результата, создавая простейшие варианты целенаправленных действий.

Поэтому практический материал в дальнейшем будет изложен по следующей схеме: 1) увеличение подвижности в суставах и 2) построение простейших цепей движений и элементарных целенаправленных действий.

Независимо от характера функций тех или иных суставов и выполняемых в них движений можно наметить единый путь в решении первой задачи увеличения подвижности в суставах.

Необходимость длительной и нелегкой работы со стороны больного должна поддерживаться не только его сознательностью, но и умением методиста создать правильный эмоциональный фон проводимых занятий. Особенно это важно для детей младшего возраста, когда игровой метод должен явно преобладать. Здесь дело может быть не только в создании игровых ситуаций, но и в применении образных сравнений для выполняемых движений, в различных видах поощрений достигнутых, хотя и минимальных, успехов.

При отсутствии произвольного движения первым этапом является вызов нужного движения как безусловно рефлекторного. При этом могут быть использованы два



пути: 1) применение определенного раздражителя в рефлексогенных зонах для вызова двигательной реакции определенных мышц. Этот вопрос достаточно подробно разобран ранее в связи с описанием приемов стимуляции и не нуждается в дальнейшем уточнении (см. гл. IX); 2) выбор такого исходного положения и движения, при котором определенная группа мышц должна принять участие либо в плане содружественной работы, либо как фиксатор какой-то части тела и т. д. Исходя из этого положения, Perlstein (1955) и подобрал ряд упражнений, отвечающих этой задаче. Приведем некоторые примеры этих упражнений.

1. Для содружественного напряжения средней ягодичной мышцы исходное положение больного — лежа на спине или на животе; методист оказывает сопротивление при отведении руки больным; можно присоединить и сопротивление разгибанию туловища и головы.

2. Для содружественного напряжения разгибателей локтевого сустава (трехглавая плеча и др.). Исходное положение — лежа на спине или на животе. Сопротивление оказывается разгибанию в плечевом суставе с рукой, ротированной внутрь, или при отведении руки в плечевом суставе.

3. Для содружественного напряжения мышц, супинирующих предплечье (двуглавая мышца плеча, мышца-супинатор и пр.). Исходное положение — лежа на спине, рука пронирована. Сопротивление оказывается сгибанию в локтевом суставе, может быть использовано сопротивление отведению плеча и его ротации.

Таким образом, при преодолении оказываемого сопротивления больной вынужден напрягать в числе других и те мышцы, которые он произвольно сократить не может. Этот прием используется для привлечения внимания больного к их работе.

В тех случаях, когда при обследовании выявляются контрактуры, ограничивающие выполнение движений, встает вопрос о применении специальных лечебных мероприятий. Сюда относится в первую очередь использование ортопедических методов лечения, начиная от ношения шинок, наложения гипсовых повязок вплоть до оперативных вмешательств.

В этих случаях также необходимо комплексное воздействие, но занятия по лечебной физкультуре будут
подчиняться намеченному плану ортопедического лечения. Для уменьшения контрактур применяют упражнения на расслабление и растягивание спастических мышц с одновременным возможным восстановлением функции их антагонистов. Достигнутая коррекция фиксируется шиной или аппаратом.

Для упражнений на растягивание рекомендуются исходные положения, приведенные для большинства пассивных движений по суставам. Следует помнить, что движение надо проводить медленно, без применения значительных усилий. Лучше сделать остановку на некоторое время на достигнутом уровне или сначала довести конечность до положения, при котором будут максимально сближены точки прикрепления р