[221x181]Оценка функционального состояния органов и систем весьма важна для диагностики сердечно-сосудистой патологии, определения динамики течения заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, прогноза и оценки работоспособности ребенка.

Наибольшее распространение в практике современных педиатров и детских кардиологов получили следующие функциональные пробы.
Проба с физической нагрузкой может проводиться в виде велоэргометрии, тредмил-теста, лестничной пробы, пробы Мастера и др. (подскоки, приседания). У детей наиболее часто применяются велоэргометрия и теста бегущей дорожки (тредмил). Предпочтительным при использовании в педиатрии является тредмил, т.к. сам вид нагрузки (бег) более физиологичен для ребенка, не зависит от наличия предварительных навыков и позволяет провести исследование в возрасте до 3-4 лет, в то время как стандартные медицинские велоэргометры могут быть применены, начиная только со школьного возраста.

Показаниями к проведению пробы с физической нагрузкой являются:

• выявление связи нарушений ритма сердца с физической нагрузкой;
• определение общей физической работоспособности обследуемого, степени его тренированности и гемодинамической реакции на нагрузку;
• контроль эффективности терапии (увеличение толерантности к физической нагрузке в случае успешного лечения).

Абсолютные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой: сердечная недостаточность II б и III степени; обструкция выводного тракта левого желудочка; активные воспалительные процессы в миокарде; выраженная дыхательная недостаточность. Относительные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой: аневризма; артериальная гипертензия с АД более 180/100 у детей 11 лет и 160/80 мм рт.ст. у детей более младшего возраста; реконвалесценция после инфекционных заболеваний (1 мес.); гипертермия; тяжелые нарушения ритма сердца (атриовентрикулярная блокада 3-й степени, хроническая желудочковая тахикардия, аритмогенная кардиомиопатия, синдром слабости синусового узла); врожденные пороки сердца.

При велоэргометрии исследуемый крутит ногами педалиукрепленного неподвижно велосипеда с определенной скоростью (от 40 до 80 об/мин), находясь в положении сидя или лежа. Электрокардиограмму снимают или в отведениях Нэба, или в отведениях III, avF, V5, или в грудных отведениях V1–V6 совместно с модифицированными стандартными (в последнем случае электроды с правой и левой руки помещают соответственно на правую и левую лопатки, а с правой и левой ноги – на поясничную область справа и слева). Электрокардиограмму регистрируют до пробы, во время ее проведения и по окончании нагрузки спустя 1-3 минуты, а если возникли устойчивые изменения – спустя 10 минут. Применяют нагрузки максимальной и субмаксимальной мощности. Максимальная мощность строго индивидуальна. Она зависит от возраста, пола, состояния здоровья и тренированности. О достижении максимальной мощности нагрузки косвенно свидетельствует максимальная частота сердечных сокращений, возникающая при нагрузке. Пробу с максимальной нагрузкой можно применять у совершенно здоровых и тренированных детей, например у юных спортсменов. У детей с заболеванием сердца или с подозрением на него, с функциональными нарушениями максимальная нагрузка противопоказана. При велоэргометрии у детей чаще всего используют субмаксимальную нагрузку, которая составляет 70-85% от максимальной. О величине субмаксимальной нагрузки судят также по частоте сердечных сокращений, которая должна составлять 70-85% от максимальной, характерной для данного возраста. У детей часто используется тест PWC170, когда при велоэргометрии дается нагрузка такой мощности, чтобы частота пульса достигла 170 уд/мин. Величина нагрузки определяется в ваттах или килограммометрах (1Вт=6кгм/мин). Достижение уровня максимальной или субмаксимальной нагрузки осуществляется применением физической нагрузки постоянной или возрастающей мощности. При постоянной нагрузке ее уровень на протяжении всего времени исследования не меняется (например, 1 Вт или 1,5 Вт на 1 кг массы тела ребенка). Такую нагрузку дети обычно легко переносят. Этот уровень может быть одинаковым для всех исследуемых или индивидуальным – с учетом возраста, пола, состояния здоровья, уровня физической тренированности ребенка. Нагрузка нарастающей мощности может быть ступенеобразной, с короткими периодами отдыха, может быть непрерывной ступенеобразно возрастающей без периодов отдыха и непрерывной, но плавно возрастающей.

Нагрузка нарастающей мощности с периодами отдыха вначале дается в течение 4-5 минут (к этому времени происходит относительная стабилизация показателей частоты пульса). Затем предлагается отдых в течение 5-10 минут и дается более мощная нагрузка (как правило, удвоенная), а затем прирост мощности нагрузки составляет величину, равную исходному уровню. Нагрузку последовательно увеличивают, пока будет достигнута субмаксимальная частота пульса. При непрерывной ступенеобразной нагрузке периоды отдыха отсутствуют, а мощность нагрузки каждые 2-3 мин. без перерыва увеличивается вдвое до достижения субмаксимальной частоты ритма.

[показать]При непрерывной плавно нарастающей нагрузке ее увеличение производится более постепенно.

При выполнении физической нагрузки на тредмиле исследуемый шагает по движущейся под определенным уклоном дорожке. Скорость движения дорожки от 1,7 до 6 км/ч. Угол наклона можно менять от 10 до 20°. Чем больше угол наклона, чем быстрее движется дорожка, и чем дольше продолжается ходьба по ней, тем больше интенсивность нагрузки. Нагрузку, как и при велоэргометрии, можно применять постоянную или постепенно возрастающую. Электрокардиограмму регистрируют или в отведениях Нэба, или в 12 общепринятых отведениях (в последнем случае ЭКГ часто искажается из-за наводок). Велоэргометрия и тредмил-тест относятся к нестандартизованным методам физической нагрузки, так как нагрузка при них применяется разная, индивидуальная, в зависимости от возможностей каждого исследуемого.

Критериями прекращения проб с физической нагрузкой являются:

• появление болей в области сердца;
• появление сильной одышки (до 60 в мин.);
• усталость;
• цианоз или бледность кожных покровов;
• симптомное урежение желудочкового ритма;
• падение АД по мере возрастания нагрузки с симптомами слабости, головокружения и т.д.;
• повышение систолического АД > 250 мм.рт.ст и диастолического АД > 125 мм.рт.ст.;
• диспноэ;
• симптомная тахикардия;
• прогрессивное падение сатурации кислорода > 90%;
• смещение сегмента ST > 3мм;
• повышение частоты желудочковой эктопии > 3 в мин.

Критерии нормальной реакции на пробу с физической нагрузкой:

• учащение ритма сердечных сокращений;
• увеличение амплитуды зубцов Р и R в III стандартном отведении, ее уменьшение в I отведении;
• смещение сегмента ST вниз от изолинии (не более чем на 0,5 мм);
• отклонение электрической оси сердца вправо, но не более чем на 30% от исходного угла ?;
• снижение частоты аритмии;
• при брадиаритмиях функционального (вагозависимого) генеза – нормализация ритма сердца, снижение степени блокады.

Патологические изменения электрокардиограммы при проведении пробы с физической нагрузкой:

• отклонение сегмента ST вниз на 1 мм и более, изменение его формы (дугообразность куполом книзу), инверсия зубца Т, резкое снижение его амплитуды в нескольких отведениях (рис. 1);
• появление аритмии;
• резкая тахикардия;
• увеличение частоты и комплексности тахиаритмий характерно для больных с органическим поражением сердечной мышцы и/или детей с высокой чувствительностью миокарда и фокуса аритмии к симпатической стимуляции.

Психологический стресс-тест предназначен для оценки реакции центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы на имитацию психологической стрессовой ситуации.Последнюю можно создавать с помощью разнообразных методик: компьютерная игра, проба «быстрого обратного счета», запись максимально возможного количества слов на заданную тему за отведенный временной интервал и др.

Проба с пассивным ортостазом – тилт-тест (head-up tilt table testing) является “золотым стандартом” в диагностике пациентов с нейрокардиогенными синкопе, предназначена для выявления патологических реакций вегетативной нервной системы на ортостатический стресс. Тилт-тест состоит в быстром пассивном изменении положения тела пациента из горизонтального в вертикальное под углом 600 к горизонтальной плоскости. При этом под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что триггирует целую группу рефлексов. В норме такое изменение положения тела увеличивает симпатический ответ с артериолярной вазоконстрикцией и увеличением сократительной способности миокарда. У пациентов с нейрокардиогенными синкопе при этом повышается кардиовагальный тонус и возникает артериолярная вазодилатация, что может привести к внезапной системной гипотензии и остановке сердца с приступом потери сознания.Тилт-тест выполняется в тихой уютной комнате с неярким освещением, натощак. Во время исследования проводится мониторинг электрокардиограммы и АД. Перед началом исследования пациента надежно фиксируют настоле для проведения ортостатических проб, после чего головной конец стола поднимают на 60° (рис. 2). Завершают тилт-тест при индукции обморока или предсинкопального состояния, при отсутствии синкопе максимальная длительность ортостаза составляет для детей до 12 лет – 30 минут, старше 12 лет – 40 минут. На рис. 3 представлен фрагмент ЭКГ, зарегистрированной у ребенка, во время возникновения синкопе при проведении тилт-теста.

Лекарственные пробы используются в детской кардиологии с целью уточнения диагноза, определения взаимосвязи между вегетативной нервной системой и сердечной деятельностью. Наиболее широко в педиатрии используется атропиновая проба. Методика проведения атропиновой пробы следующая. Пробу проводят утром через 1,5 ч. после еды. У лежащего ребенка после 15 мин. отдыха регистрируют электрокардиограмму, измеряют АД. Вводят 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02-0,025 мг/кг подкожно или в/в (на 4 мл физраствора). Электрокардиограмма регистрируется в момент введения, через 1, 3, 5 мин. после него и далее каждые 5 мин. до получения исходных данных, обычно около 2 ч., возможно мониторное наблюдение.

Чувствительность к атропину определяется следующим образом:

• нормальная – увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 30% от исходной;
• повышенная – увеличение ЧСС более чем на 30%;
• пониженная – незначительное увеличение или отсутствие увеличения ЧСС.

Показания к проведению атропиновой пробы:

• брадиаритмии (синусовая брадикардия, нарушение синоаурикулярной проводимости, синдром слабости синусового узла);
• нарушение атриовентрикулярной проводимости;
• суправентрикулярная экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия;
• синдром “ранней реполяризации”.

Противопоказания к проведению атропиновой пробы: высокая миопия, глаукома; выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту); политопная экстрасистолия; органические и структурные заболевания сердца; синусовая и эктопическая тахикардия (относительное противопоказание при органическом поражении сердца). Таким образом, функциональные пробы в детской кардиологии играют важную роль в дифференциации органических поражений сердца, экстракардиальных влияний и функциональных нарушений. Повторные проведения функциональных проб в процессе ведения пациентов на различных этапах лечения и реабилитации позволяют оценить их эффективность, проводить коррекцию, прогнозировать течение заболевания, определять работоспособность, дозировать физические и умственные нагрузки, помогать в профессиональной ориентации школьников.

[показать]Психологический стресс-тест предназначен для оценки реакции центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы на имитацию психологической стрессовой ситуации. Последнюю можно создавать с помощью разнообразных методик: компьютерная игра, проба «быстрого обратного счета», запись максимально возможного количества слов на заданную тему за отведенный временной интервал и др.

Проба с пассивным ортостазом – тилт-тест (head-up tilt table testing) является “золотым стандартом” в диагностике пациентов с нейрокардиогенными синкопе, предназначена для выявления патологических реакций вегетативнойнервной системы на ортостатический стресс. Тилт-тест состоит в быстром пассивном изменении положения тела пациента из горизонтального на вертикальное под углом 600 к горизонтальной плоскости. При этом под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что триггирует целую группу рефлексов. В норме такое изменение положения тела увеличивает симпатический ответ с артериолярной вазоконстрикцией и увеличением сократительной способности миокарда. У пациентов с нейрокардиогенными синкопе при этом повышается кардиовагальный тонус и возникает артериолярная вазодилатация, что может привести к внезапной системной гипотензии и остановке сердцас приступом потери сознания.Тилт-тест выполняется в тихой уютной комнате с неярким освещением, натощак. Во время исследования проводится мониторинг электрокардиограммы и АД. Перед началом исследования пациента надежно фиксируют на столе для проведения ортостатических проб, после чего головной конец стола поднимают на 60° (рис. 2). Завершают тилт-тест при индукции обморока или предсинкопального состояния, при отсутствии синкопе максимальная длительность ортостаза составляет для детей до 12 лет – 30 минут, старше 12 лет – 40 минут. На рис. 3 представлен фрагмент ЭКГ, зарегистрированной у ребенка, во время возникновения синкопе при проведении тилт-теста.

[показать]Лекарственные пробы используются в детской кардиологии с целью уточнения диагноза, определения взаимосвязи между вегетативной нервной системой и сердечной деятельностью.

Наиболее широко в педиатрии используется атропиновая проба. Методика проведения атропиновой пробы следующая. Пробу проводят утром через 1,5 ч. после еды. У лежащего ребенка после 15 мин. отдыха регистрируют электрокардиограмму, измеряют АД. Вводят 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02-0,025 мг/кг подкожно или в/в (на 4 мл физраствора). Электрокардиограмма регистрируется в момент введения, через 1, 3, 5 мин. после него и далее каждые 5 мин. до получения исходных данных (обычно около 2 ч., возможно мониторное наблюдение).

Чувствительность к атропину определяется следующим образом:

• нормальная – увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 30% от исходной;
• повышенная – увеличение ЧСС более чем на 30%;
• пониженная – незначительное увеличение или отсутствие увеличения ЧСС.

Показания к проведению атропиновой пробы:

• брадиаритмии (синусовая брадикардия, нарушение синоаурикулярной проводимости, синдром слабости синусового узла);
• нарушение атриовентрикулярной проводимости;
• суправентрикулярная экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия;
• синдром “ранней реполяризации”.

Противопоказания к проведению атропиновой пробы: высокая миопия, глаукома; выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту); политопная экстрасистолия; органические и структурные заболевания    сердца; синусовая и эктопическая тахикардия (относительное противопоказание при органическом поражении сердца). Таким образом, функциональные пробы в детской кардиологии играют важную роль в дифференциации органических поражений сердца, экстракардиальных влияний и функциональных нарушений. Повторные проведения функциональных проб в процессе ведения пациентов на различных этапах лечения и реабилитации позволяют оценить их эффективность, проводить коррекцию, прогнозировать течение заболевания, определять работоспособность, дозировать физические и умственные нагрузки, помогать в профессиональной ориентации школьников.

Нагорная Н.В. – д. м. н., профессор
Пшеничная Е.В. – ассистент
Кафедра педиатрии ФПО Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького

Литература
1. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. Москва, ИД «Медпрактика-М» (2006).
2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Москва (1987).
3. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. Москва, МЕДпресс (2001).
4. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Москва, ООО «Медицинское информационное агентство» (2003).
5. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. Москва, Медицина (1998).