Пациенты грудного возраста с врожденными пороками сердца (ВПС) часто имеют значительный дефицит массо-ростовых показателей и, в отличие от взрослых пациентов с сердечной кахексией (что имеет место только в терминальных стадиях), нуждаются в длительной нутритивной поддержке для оптимального развития. Данные зарубежных исследований по данному вопросу показали, что пациенты с ацианотическими пороками сердца, большим лево-правым шунтированием и легочной гипертензией, имеют, как правило, избирательный дефицит веса, тогда как цианотические ВПС сопровождаются также и нарушениями роста.
Причинами развития гипотрофии при ВПС являются как повышение энергетических расходов, так и недостаточное поступление калорий. Повышение энергетических расходов обусловлено гиперметаболической направленностью основного обмена. Недостаточное поступление калорий возникает в результате сниженного аппетита при гипоксии, затруднения сосания при выраженной одышке, быстрого насыщения вследствие уменьшенных размеров желудка при гепатомегалии, срыгиваний и рвот, развития синдрома мальабсорбции с нарушением переваривания белков и жиров. Дисбаланс между поступлением и расходованием энергии уменьшается при условии, что организм больного ребенка получает 140-160 ккал/кг. При этом на фоне ВПС и сердечной недостаточности необходимо одновременно с увеличением количества калорий уменьшить количество поступающей в организм жидкости и натрия для уменьшения объема циркулирующей крови и снижения преднагрузки на сердце.
Цель: улучшение нутритивного статуса у детей с ВПС и сердечной недостаточностью.
Методы: адаптированными смесями в специальных разведениях, а также смесями для маловесных и недоношенных детей вскармливалось 50 новорожденных и 30 грудных детей с ВПС. Дети с выраженными признаками застойной сердечной недостаточности вскармливались смесями, содержащими минимальное (в сравнении с другими) количество натрия. Мониторинг нутритивного статуса осуществлялся измерением массо-ростовых показателей, оценкой суточных прибавок в массе тела, содержанием общего белка и альбуминов в сыворотке крови. Оценка функции почек проводилась по показателям креатинина и мочевины.
Результаты: детям с недостаточностью кровообращения I – II А степени расчет объема питания производился при условии 120 ккал/кг. Питательная ценность смеси достигалась несколькими способами: а) более густым разведением обычной адаптированной смеси (добавление к 90 мл воды не 3, а 3,5 мерных ложек сухой смеси);
б) вскармливанием двумя видами смесей одной фирмы-изготовителя, при этом одна из смесей должна обладать повышенной питательной ценностью (последняя может применяться в моноварианте). Например, смеси «Фрисолак» и «Фрисопре» могут использоваться при вскармливании ребенка следующим образом: 3 кормления в сутки «Фрисолак», 3-4 кормления «Фрисопре».
При недостаточности кровообращения высокой степени возникает проблема ограничения жидкости и натрия. Анализ содержания натрия в смесях для вскармливания младенцев первого и второго полугодия жизни, имеющихся на отечественном рынке, показал наименьшее его присутствие в безлактозных, и низколактозных и соевых смесях (в 100 мл смеси количество натрия вполовину меньше, чем в обычных адаптированных смесях).
Кроме того, необходимо в каждом индивидуальном случае необходимо проводить тщательный анализ проблемы вскармливания и осуществлять поиск основной причины, приведшей к развитию гипотрофии. Для одного ребенка эффективным может оказаться облегчение нагрузки при акте сосания (замена прикладывания к груди на кормление из бутылочки сцеженным грудным молоком, перевод на зондовое кормление). При превалировании синдрома срыгиваний и рвот эффективными методами окажутся уменьшение объёма кормлений с одновременным увеличением их частоты и применением комбинации антирефлюксной смеси и смеси с повышенной питательной активностью. Ребенку с признаками синдрома мальабсорбции вместо подбора смеси целесообразнее подключить в терапию ферментативные препараты («Абомин», «Мезим-форте» «Креон 10 000» и т.д.). Выявление сопутствующей патологии также может потребовать применения различных лечебных смесей: низко – и безлактозных, гипоаллергенных, гидролизатных, кисломолочных. В послеоперационном периоде на первый план, как правило, выходит проблема декомпенсированного дисбиоза кишечника после проведения массивной и длительной антибактериальной терапии.
Анализ нутритивного статуса детей с ВПС и симптомами сердечной недостаточности, вскармливаемых по вышеприведенным методикам, показал удовлетворительные результаты прибавки в массе тела (20-25 г/с), близкие к средне-статистическим показателям здоровых детей (30 г/с). Ни в одном случае не было отмечено нарастания уровней креатинина и мочевины в сыворотке крови у детей, получающих более густо разведенные смеси.
Выводы:
Расчет питания для детей с ВПС и сердечной недостаточностью должен производиться из условия 140-160 ккал/кг, в то время как объём жидкости – по стандартным методикам.
Повышение питательной ценности смеси может достигаться загущением смесей или применением смесей с повышенной питательной ценностью как в комбинации со стандартным кормлением, так и в моноварианте.
У детей с низким нутритивным статусом на фоне ВПС и недостаточности кровообращения целесообразно применение загустителей смесей, более раннее введение прикорма в виде каш, творога при отсутствии аллергических реакций на эти продукты.
При вскармливании детей с высокой степенью сердечной недостаточности могут использоваться смеси с низким содержанием натрия (низколактозные и безлактозные, соевые), что позволяет покрывать питательные потребности организма без усугубления симптомов сердечной недостаточности.
При выборе вида вскармливания и смеси необходимо провести тщательный анализ причин гипотрофии, иногда требующий проведения специальных дополнительных исследований.

http://www.gastroportal.ru/php/content.php?id=111097&pr=print