Условия радикальной операции.
Аппарат искусственного кровообращения (АИК) подключают к пациенту по стандартной методике. С помощью ИК больного охлаждают до 26-24°, глубокую гипотермию до 20° применяют, как правило, у очень тяжелой группы больных с выраженным коллатеральным кровотоком и прогнозируемым большим объемом операции, что включает в себя и длительное пережатие аорты. Обязательным условием является дренаж левых отделов сердца. Эти меры предохраняют миокард от согревания, позволяют достичь относительно бескровного операционного поля и естественно оптимальную экспозицию внутрисердечных структур. Фармакохолодовая кардиоплегия, являясь действенным методом защиты миокарда во время ишемии, создает максимально благоприятные условия для операции. При проведении ИК объемная скорость перфузии (ОСП) поддерживается в пределах 2,1-1,5 л/мин/м2. Для лучшей экспозиции сердца, особенно при выраженном коллатеральном кровотоке, ОСП, как правило, снижают до 0,5-0,2 л/мин/м2. Перед началом ИК устраняют системно-легочные анастомозы. В связи с разнообразием анастомозов все манипуляции по их закрытию осуществляют различными методиками.
Устранение анастомоза между восходящей аортой и правой легочной артерией (Ватерстоуна-Кули). До начала проведения искусственного кровообращения выделяют правую легочную артерию и аортолегочный анастомоз, которые с началом ИК пережимают зажимом Сатинского. Над областью анастомоза производят частичную боковую аортотомию. Если нет деформации ПЛА, устье анастомоза ушивают П-образными швами, причем вкол осуществляется из просвета аорты с выколом наружу таким образом, чтобы в этот шов попало полностью устье анастомоза. Снаружи швы завязываются на тефлоновой прокладке. При наличии перегиба или стеноза ПЛА, необходима реконструкция последней. Такое осложнение чаще наблюдается у больных, которым анастомоз накладывался в младенческом возрасте. Что касается пластических вмешательств на правой легочной артерии, то их следует выполнять, когда сужение по данным легочной ангиометрии составляет более 50% ее диаметра. Это очень важно для избежания высокого остаточного давление в правом желудочке после операции.
Закрытие анастомоза по типу Блелока-Тауссиг и его модификаций с помощью протеза Gore-Tex, независимо от стороны его расположения, выполняется из срединного доступа, при этом применяют одну из двух методик закрытия анастомоза. Первая - выделение и перевязка подключичной артерии или протеза Gore-Tex, вторая - ушивание отверстия анастомоза из просвета соответствующей легочной артерии.
Устранение подключично-легочного анастомоза с помощью артериального лиофилизированного гомотрансплантата (Вишневского-Донецкого) выполняется аналогично методу закрытия левостороннего анастомоза по Блелоку-Тауссиг, или же анастомозу по Шумахеру, то есть можно выделить и перевязать протез или ушить его отверстие через просвет легочной артерии.