Это - статья одного из двух моих любимых гинекологов - Сережи Бакшеева cibergynecology

Сокращенный вариант статьи - здесь: http://www.kp.kiev.ua/daily/220110/211480/
Полный вариант статьи - под катом.


Ведение и родоразрешение беременности, полученной методами вспомогательных репродуктивных технологий.
Удачное ЭКО – что дальше?
Итак, протокол ЭКО завершён. На тесте появились долгожданные две полосочки, анализ ХГЧ показал трёхзначную цифру, врач диагностировал с помощью УЗИ маточную беременность. Счастливая пара благодарит врача и… встаёт перед не менее сложной проблемой - как сохранить такую долгожданную драгоценную беременность, как не допустить преждевременных родов, какой способ родоразрешения выбрать? И самый главный вопрос – есть ли отличия между «спонтанной» и «экошной» беременностями?

С этим вопросом мы обратились к акушеру-гинекологу Сергею Бакшееву, заместителю глав.врача клиники «Неомед»:
Я не разделяю мнения тех врачей, которые утверждают, что беременность, наступившая после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), протекает так же как и обычная беременность и её наблюдение ничем не отличается от наблюдения обычных спонтанных или запланированных, но полученных естественным путем беременностей.
Есть немало аргументов в пользу моей точки зрения. Кратко приведу наиболее значимые из них.
Основная причина, по которой беременность в результате ВРТ в большинстве случаев требует более пристального врачебного наблюдения чем «обычная» беременность – уже существующие заболевания женщины, по причине которых она и приходит к вспомогательным репродуктивным технологиям, к которым относятся ЭКО и ИКСИ. Врачи-репродуктологи за исключением редких случаев не ликвидируют первоначальное заболевание, а, используя достижения современной медицины, помогают преодолеть те препятствия, которые создаёт заболевание на пути зачатия. Но эти же заболевания, которые удалось успешно преодолеть на этапе зачатия, могут явиться причиной возможных осложнений «экошной» беременности.
Наиболее благоприятной и близкой к физиологическому течению можно считать беременность в результате ЭКО, которое проводилось в связи с трубным фактором, т.е. по причине непроходимости или отсутствия у женщины маточных труб.
В случае эндокринного фактора бесплодия, нарушения гормонального фона необходимо контролировать и в течение беременности, что требует более мощной и тщательной поддержки беременности как на ранних сроках, так, порой, и на втором и третьем триместре беременности, т.е. в тот момент, когда пациентка, завершив протокол ЭКО, обычно покидает клинику репродукции.
Казалось бы, мужской фактор, который удалось преодолеть при помощи ВРТ, никак не может негативно повлиять на течение беременности. Но в большинстве подобных случаев необходимо более тщательное внимание к возможным генетическим нарушениям, т.е. парам стоит провести генетические тесты во время беременности. Генетические нарушения плода могут быть не только причиной болезней будущего ребёнка, но и послужить причиной преждевременных родов или выкидыша на ранних сроках.
Также пристальное внимание к генетике и угрозе преждевременных родов необходимо в случае, если ВРТ применяла пара, где возраст будущей роженицы больше 35 лет. Тактика наблюдения и ведения беременности в этом случае также должна отличаться от «классической».
Экстрагенитальная патология на фоне которой была достигнута беременность требует тщательной консультации смежными специалистами (терапевт, эндокринологи т.д.) на фоне развивающейся беременности.

Какие же основные опасности у беременности в результате ВРТ?
1-Риск многоплодной беременности. В результате процедур ВРТ беременности двойнями и тройнями случаются значительно чаще, чем при естественном зачатии. Но помимо радости для будущих родителей, многоплодная беременность – это и риск преждевременных родов, куда более высокий, чем при беременности одним плодом. Для сохранения и пролонгирования беременности до срока зрелости плода (37 недель) порой требуется применение акушерских технологий.
2-Риск генетических аномалий плода, что требует тщательной генетической диагностики состоявшейся беременности в сроках 11-13 и 16-19 недель (проведения двойного и тройного генетических тестов с расчётом с помощью компьютерных программ Астрая и Prisca степени генетического риска).
3-Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) в протоколе ВРТ, что требует проведения комплексных мероприятий в рамках отделений гинекологии стационаров. В частности, лечение заключается в пункциях брюшной полости, восполнении объёмов циркулирующих жидкостей, переливании плазмы, альбумина и т.д. Причём, купирование или облегчение состояние пациентки с СГЯ должно сочетаться с усилиями врача по достижению беременности.

Беременным, пришедшим вставать на учет в женскую консультацию после проведения цикла ВРТ, зачастую не требуется дополнительно сдавать многие анализы, которые необходимы для «обычных» беременных. Пациенты ВРТ обычно уже имеют на руках результаты полного обследования, обязательного перед очередным протоколом ЭКО (Вич, гепатиты, Rw, анализ крови, анализ мочи, анализ выделений и цитологию шейки матки, Торч инфекции). Но некоторые исследования придется сдавать повторно. Такие как: осмотр терапевта с ЭКГ, стоматолога, офтальмолога с исследованием состояния глазного дна. Специфический вопрос, который предстоит решать врачу женской консультации – прогестероновая поддержка беременности, так как в клиниках ВРТ назначают мощную поддержку прогестеронами (Утрожестан, Лютеина, Кринон, Дуфастон, Прогестерон), которую необходимо плавно снижать в ходе беременности.
При диагностированной многоплодной беременности необходимо на раннем сроке определить, ждёт женщина двойню или тройню. В случае беременности тройней врачи-репродуктологи настоятельно рекомендуют проводить редукцию одного плодного яйца. Оптимальный срок для проведения редукции – до 9 недели беременности. Такая настойчивость врачей объясняется значительными рисками преждевременных родов, которыми сопровождается вынашивание тройни. В случае же двойни необходимо определиться, являются ли близнецы однояйцевыми или разнояйцевыми, а также делят ли близнецы одну плаценту. К сожалению нередко один из двойни, полученной в результате ВРТ, саморедуцируется на разных сроках беременности. Будущей эко-маме необходимо знать о подобном осложнении заранее и не отчаиваться, если к моменту родов вместо двух младенцев вы будете ждать одного.
При беременности после ВРТ желательно встать на учёт до 9 недели беременности. На приёме врач измерит размеры таза, окружность живота, вес, рост, массу беременной и заведёт карту беременной. Основные генетические тесты начинаются в сроке 9-13 недель беременности (это так называемый первый или двойной генетический тест). Будут сделаны анализы крови на Papp и свободный Бета-ХГЧ. Затем пациентке должны провести УЗИ с исследованием толщины шейной складки плода и копчиково-теменного размера. Все эти данные заносятся в программу Астрая или Prisca для расчета перинатального риска. В случае получения низкой степени риска по 19, 21 хромосоме и низкого риска дефекта нервной трубки плода врач наблюдает беременность до срока 16-19 недель, а в случае многоплодной беременности может дополнительно предложить наложение циркулярного шва на шейку матки для профилактики развития истимико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов.
Следующий важный этап наблюдения беременности после ВРТ - 16-19 недель и проведение второго этапа генетического скрининга или тройного теста. Вам предложат проведения анализа крови на Альфа-фетопротеин, свободный Бета-ХГЧ, свободный Эстриол Е3, затем всё то же УЗИ и вновь расчёт рисков при помощи компьютерной программы. На данном сроке при повышенном риске по 19 и 21 хромосоме возможен следующий этап диагностики в виде амниоцентеза и генетического исследования околоплодных вод.
Достижение прогрессирующей беременности после ЭКО в сроках 20 недель ознаменует окончание очень тревожного и важного этапа беременности. Срок 20 недель, или так называемый «экватор беременности» считается достаточным для констатации факта генетически полноценной и развивающейся беременности. Теперь основная задача врача это профилактика угрозы преждевременных родов и в случае возникновения подобной угрозы - своевременное её лечение. Хорошим подспорьем в работе врача являются современные акушерские технологии: все тот же шов с мерисленовой нитью в сроках до 13 недели, постановка акушерского пессария, снижающего давление, нагрузку на шейку матки и блокаторы окситоциновых рецепторов, позволяющие заблокировать начавшуюся родовую деятельность.
Женщины после ВРТ должны быть готовы к тому, что проблема бесплодия и материальные затраты на медицинские технологии с достижением беременности не заканчиваются. К сожалению, до срока доношенной беременности иногда нужно пройти не менее тяжелый путь, апогеем которого будет беременность в сроке 37 недель и выработка стратегии родоразрешения.