Номер участка 01                      Дата открытия карты   25  августа 2007       

             КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

 Фамилия, И., О. _      Mind Fly____________________________________________________________

 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2;  2. Житель: города - 1; село - 2;  3. Дата рождения: 13.01.1991

 4. Адрес: _г. Москва, ул. ХХХ, д. ХХХ, корп. ХХХ, кв. ХХХ__________________________________

 Код места жительства по ОКАТО     45 293 598 000

 5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5

 6. Название страховой компании _ХХХ_______________________________________________________

 Страховой полис: серия ХХХ      номер ХХХ

 7. Место работы или учебы, должность __ХХХ университет____________________________________

 8. Законный представитель ____нет_________________________________________________________

_ 

9. Дата начала заболевания:	10. Дата недобровольного освидетельствования в течение   отчетного года:
не установлена	___

 

 

11. Динамика наблюдения: 

Вид амбулаторной помощи <*>	Группа диспансерного наблюдения	Помощь оказывается с:
		число	мес.	год
консультативно – лечебная помощь	К	25	08	2007

 --------------------------------

 <*> Консультативно  -  лечебная  помощь  -  "К";  диспансерное наблюдение  -  "Д";  активное  диспансерное  наблюдение  -  "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение -  "АПЛ";  только для  наркологических  больных:  профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".

 12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому)

 13. Дееспособен: да - 1; нет - 2;  14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;

 15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни ------                      результат отрицательный - 2; не обследован -                                      

 16. Диагноз с датой установления и пересмотра

 

Число, мес., год	Диагноз	Код в соответствии с V классом МКБ-10	Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке)
25.08.2007	Биполярное        аффективное   расстройство	F 31.9	F 31

17. Сведения о госпитализациях:

     не было

 18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

     не было

 19. Для инвалидов по психическому заболеванию:

           ____

  20. Суицидальные попытки:

 

N п/п	Дата совершения (число, мес., год)	N п/п	Дата совершения (число, мес., год)
1	июль 2001

 

21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет – 2

  22. Общественно - опасные действия:

      не было