Варикозная болезнь нижних конечностей – одно из самых распространенных заболеваний сосудистой системы. По современным статистическим данным той или иной формой варикоза страдает до 50-60% жителей нашей планеты, а явления хронической венозной недостаточности можно обнаружить у 80% населения Земли.
Варикозная болезнь причиняет не только косметические неудобства, она также опасна развитием угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений. Прогрессирование явлений хронической венозной недостаточности, которая всегда сопровождает тяжелые формы варикоза, может приводить к глубоким дистрофическим изменениям мягких тканей нижних конечностей, вплоть до развития трофических язв – длительно незаживающих дефектов кожи, приводящих к стойкой утрате трудоспособности. Наличие варикозного синдрома и замедление кровотока по измененным венам чревато развитием тромбоза подкожных (варикотромбофлебит ), который может распространиться на глубокую венозную систему и стать причиной смертельно опасного осложнения – тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА ).
Поэтому, не столько косметический дефект, сколько риск развития осложнений, в том числе смертельно опасных, является определяющим фактором для лечения варикоза, начиная с самых ранних стадий заболевания.
В основе варикозной болезни лежит патологический ток крови (рефлюкс) из системы глубоких в систему подкожных вен, которые начинают испытывать избыточную нагрузку давлением и объемом и подвергаются варикозной трансформации. Для радикального избавления от варикоза необходимо устранить эти патологические токи крови, чего можно добиться путем компрессионной склеротерапии («склеивание» вен после внутрисосудистого введения специальных веществ), эндоваскулярной лазерной или радиочастотной коагуляции (термическое воздействие на стенку сосуда с помощью лазерного или электромагнитного излучения с последующим тромбозом и закрытием просвета вены), а также комбинированного хирургического лечения. При этом склеротерапия и эндоваскулярные методы, вызывающие закрытие просвета вены, не обладают 100% эффективность, т.к. в 60-80% случаев через 3-5 лет после лечения восстанавливается проходимость магистральных венозных стволов, возвращаются рефлюксы и развивается варикозная трансформация ранее неизмененных подкожных вен.
Таким образом, наиболее радикальным методом избавления от варикоза является комбинированное хирургическое лечение. Особенно это актуально для нашей страны, учитывая выраженную степень варикозной трансформации у большинства пациентов (что ухудшает косметические результаты и радикальность малоинвазивных методов лечения) и социально-экономические аспекты (услуги склеротерапии и эндовазального лечения не входят в программу обязательного медицинского страхования, оказываются исключительно на коммерческой основе, обладают довольно высокой себестоимостью и обычно требуют повторного вмешательства через 3-5 лет).
Современные технологии оперативного лечения варикозной болезни отвечают основным мировым тенденциям развития флебологии: малая инвазивность (минимум разрезов), высокие косметические и функциональные результаты и при этом обеспечивают максимально возможный радикализм.
Комбинированное хирургическое лечение варикозной болезни – комбинированная флебэктомия – складывается из нескольких обязательных этапов, количество и характер которых определяется индивидуально, исходя из данных тщательного предоперационного обследования, в первую очередь ультразвукового ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
Основные этапы комбинированной флебэктомии (для понимания сути операции необходимо иметь представление об анатомии венозной системы нижних конечностей):

1. Кроссэктомия – устранение несостоятельности сафенофеморального (и/или сафенопоплительаного) соустья. Осуществляется через небольшой разрез в области паховой складки или подколенной области (в местах естественных сгибов, что обеспечивает незаметность рубцов), и представляет собой приустьевую перевязку и пересечение стволовой подкожной вены в месте её впадения в глубокую вену нижней конечности с обязательной обработкой всех приустьевых притоков, что является надежным способом профилактики возврата заболевания.
2. Удаление ствола (стриппинг) подкожной вены (большой или малой) является необходимым условием для устранения патологического тока крови по нему сверху вниз. Существует несколько методик удаления ствола в процессе оперативного вмешательства, но всех их объединяет общая черта – использование специального зонда, который вводится в просвет вены и удаляет ее на протяжении без выполнения лишних разрезов. Самым первым и весьма травматичным методом является стриппинг по Бэбкокку, при котором используется зонд с большой режущей оливой, «вырезающей» вену из окружающих тканей, что сопровождается травмой мелких сосудистых ветвей и нервов. К тому же методика Бэбкокка требует выполнения дополнительного разреза в области дистального фрагмента вены (обычно на верхней трети голени или возле лодыжки). Более щадящим способом является инвагинационный стриппинг, при котором специальный зонд не «вырезает» вену, а выворачивает ее наизнанку, отделяя от окружающих тканей «тупым», менее травматичным путем. При этом в области дистального сегмента вены требуется либо разрез, как при методике Бэбкокка, либо осуществляется прокол кожи (PIN-стриппинг), что улучшает косметические результаты. Разновидностью инвагинационного стриппинга является криостриппинг, при котором применяют специальный зонд, к дистальному концу которого вена примораживается, выворачивается и удаляется «тупым» способом на фоне воздействия низкой температуры на окружающие ткани, что сводит к минимуму интраоперационное кровотечение и послеоперационные кровоизлияния. Среди преимуществ криостриппинга также отмечается отсутствие необходимости выполнения дополнительного разреза в области дистального фрагмента вены – в результате локального воздействия низкой температуры вена примораживается к зонду и легко отрывается, а ее свободный конец быстро тромбируется.
3. Устранение патологического тока крови по перфорантным венам достигается путем их перевязки и пересечения. Существует две основные методики обработки перфорантов – эпифасциальная и субфасциальная. Эпифасциальная перевязка несостоятельных перфорантов по Коккету является основной методикой и выполняется из небольших разрезов размером 1-2 см в точках их локализации, маркированных еще до операции при выполнении ультразвукового исследования. Субфасциальная обработка применяется в случаях выраженных трофических расстройств в зоне локализации перфорантов и может быть выполнена открытым способом (по Линтону или Фельдеру в модификации Савельева-Константиновой) или эндоскопически. Приоткрытой операции осуществляется широкий разрез кожи по внутренней или задней поверхности голени, рассекается собственная фасция, под которой перевязываются и пересекаются выявленные перфоранты. Операция весьма травматичная и ассоциируется с высоким риском развития осложнений. Альтернативой является эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантов, при которой через небольшой разрез в верхней трети голени под собственную фасцию вводится эндоскоп (трубка с видеосистемой и каналом для подачи инструментов), через который осуществляется визуализация и коагуляция несостоятельным вен.
4. Варикозно измененные притоки возможно удалить как через небольшие 1-2см разрезы в их проекции (по Нарату), так и через проколы кожи с помощью специального набора инструментов (минифлебэктомия). При этом проколы не требуют наложения швов и заживают без видимого рубцевания.
После хирургической ликвидации рефлюксов крови варикозно измененные притоки также успешно устраняются методикой склеротерапии без угрозы уменьшения радикальности вмешательства, что сокращает продолжительность и травматичность операции и повышает эстетические и функциональные результаты. Комбинации хирургического лечения и склеротерапии носит название склерохирургического лечения.
Оперативное лечение выполняется под регионарной (спинальной) анестезией, при которой делается укол в области поясничного отдела позвоночника, в спиномозговой канал вводится анестезирующее вещество, вызывающее исчезновение всех видов чувствительности и двигательной активности на нижних конечностях при сохранении сознания и самостоятельного дыхания. Анестезия проходит через 5-6 часов и уже в первый вечер пациенты полностью активизируются. Спинальная анестезия позволяет проводить оперативное лечение в условиях стационара одного дня. Обычно срок нетрудоспособности после комбинированной флебэктомии с применением современных технологических решений не превышает 1-2 нед.
Осложнения хирургического лечения:
• Кровотечения. В течение первых суток после операции возможны необильные кровотечения из операционных ран, источником которых являются небольшие кожные и подкожные сосуды. Осложнение является неспецифичным и связано с погрешностями в оперативной технике хирурга.
• Кровоизлияния и гематомы. Представляют собой пропитывание кровью кожи и подкожной клетчатки (кровоизлияния) или скопление крови в полостях (гематома) и являются закономерным осложнением травматичной флебэктомии. В зависимотси от использованных методик кровоизлияния могут иметь различную степень выраженности. Они полностью рассасываются через 1-2 месяца.
• Инфекционно-воспалительные осложнения: воспалительные инфильтраты и нагноения раны. Нагноение операционной раны при флебэктомии является крайне редким осложнением и связано с грубыми нарушениями норм асептики и антисептики во время операции. Инфильтраты встречаются гораздо чаще (до 15% всех флебэктомий) и представляют собой инфекционное воспаление без гнойного расплавления тканей. Чаще всего инфильтрат образуется в зоне максимальной траматизации и скопления крови (инфицирование гематомы).
• Лимфоррея (истечение лимфы через операционную раны) и лимфоцелле (образование полости, заполненной лимфой в зоне операции) являются следствием повреждение лимфатических сосудов и узлов при грубом обращении с тканями. Обычно наблюдается после кроссэктомии (в паховой области) и после субфасциальной перевязки перфорантов по Фельдеру (на голени).
• Нарушение кожной чувствительности: снижение чувствительности по внутренней поверхности голени и стопы (гипестезия) или появление неприятных ощущений по типу ползанья мурашек (парастезия) связано с повреждением нервов, проходящих в непосредственной близости со стволами подкожных вен (n.saphenus).
• Тромбозы и эмболии. Тромбоз глубоких вен голени при флебэктомии встречается крайне редко, что связано с обязательной эластической компрессией после операции и ранней активизацией пациента.
• Повреждение крупных сосудов, нервов – встречается очень редко и связано с недостаточной квалификацией хирурга.